Ph-经典型骨髓增殖性肿瘤患者驱动基因突变及其临床分析

徐又海,黄来全,齐 晶,靳小可,黄东平

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 血液科,安徽 芜湖 241001)

骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)是以一系或多系髓系细胞持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。多项研究证实MPN患者中存在驱动基因Janus激酶2(JAK2)、促血小板生成素受体的编码基因(MPL)及钙网蛋白(CALR)突变,且与MPN之间存在着密切关系。本课题采用AS-PCR检测JAK2及MPL突变,直接测序法检测CALR突变,同时对比分析患者临床特征,为MPN诊治及预后判断提供新的观察指标及理论依据。探寻MPN治疗可能存在新的治疗靶点。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2015年1月～2018年6月就诊我院门诊及住院的158例初诊Ph-MPN患者临床资料。采用AS-PCR检测JAK2及MPL突变,直接测序法检测CALR突变。

1.2 诊断标准 诊断均符合WHO 2016版MPN诊断标准[1]。

1.3 方法 回顾性分析JAK2、CALR和MPL基因突变与临床指标(年龄、性别、WBC、Hb、PLT、脾肿大、血栓事件等)的关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。数值变量资料以均数±标准差表示,两组均数间比较采用t检验；多组均数间比较采用F检验(q检验)。两组或多组率(或构成比)的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。影响因素分析采用单因素和多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 选取2015年1月～2018年6月就诊于我院门诊及住院的158例MPN患者,其中真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)43例,原发性血小板增多症(essential thrombocytosis，ET)82例,原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis,PMF)33例,男81例,女77例；MPN患者初诊平均年龄(58.90±14.56)岁(20～85岁)；PV、ET及PMF患者中位年龄分别为(58.72±13.66)岁、(59.39±15.60)岁和(57.91±13.35)岁。3组患者的性别、年龄差异均无统计学意义(χ2=2.406,P=0.300；F=0.125,P=0.883)。

2.2 MPN患者驱动基因突变表达情况 结果显示,158例MPN患者均未检测到JAK2 exon12突变。JAK2V617F基因突变率68.35%(108/158)；MPL基因突变率2.53%(4/158)；CALR基因突变率10.13%(16/158)；三阴性表达18.99%(30/158)。见表1。

表1 MPN患者驱动基因突变情况

分组nJAK2V617F+MPL+CLAR+JAK2/MPL/CLAR-PV4336(83.7)0(0.0)0(0.0)7(16.3)ET8256(68.3)2(2.4)8(9.8)16(19.5)PMF3316(48.5)2(6.1)8(24.2)7(21.2)合计158108(68.35)4(2.53)16(10.13)30(18.99)

2.3 MPN患者驱动基因突变与临床特征比较 结果显示,PV组中,JAK2+表达的年龄高于JAK2-表达(P<0.05),JAK2+表达的WBC和PLT数高于JAK2-表达(P<0.05)。ET组中,JAK2+表达年龄高于CLAR+和JAK2/MPL/CLAR-表达(P<0.05)；JAK2+表达Hb数高于JAK2/MPL/CLAR-表达(P<0.05)。PMF组,JAK2+表达脾大情况高于JAK2/MPL/CLAR-表达(P<0.05)。详见表2。

2.4 PV和ET患者发生血栓事件的单因素分析 结果显示,PV组中,血栓组WBC数高于非血栓组(P<0.05)。ET组中,血栓组年龄高于非血栓组(P<0.05),血栓组有血栓史情况高于非血栓组(P<0.05),血栓组脾大于非血栓组(P<0.05),血栓组JAK2+表达高于非血栓组(P<0.05)。见表3。

2.5 PV和ET患者合并血栓事件的多因素分析 结果显示,WBC增高(OR=1.225,95%CI：1.012～1.484)是PV患者合并血栓事件的危险因素,高龄(OR=5.594,95%CI：1.541～9.804)、JAK2+表达(OR=3.132,95%CI：1.137～8.627)和脾大(OR=3.840,95%CI：1.208～12.210)是ET患者合并血栓事件的危险因素。见表4。

3 讨论

MPN是造血干细胞恶性克隆性疾病,表现为一系或多系骨髓细胞持续克隆性增殖及肝、脾或淋巴结肿大等,部分可进展为骨髓纤维化(MF)或急性白血病(AL)[2]。与骨髓增生异常综合征无效造血相反,骨髓细胞分化成熟相对正常,外周血细胞增多。自2005年Baxter等描述了MPN中的JAK2V617F突变始,随着MPL、CALR等驱动基因突变陆续发现,使得MPN分子机制得到进一步阐释,提高了MPN诊断准确率。约85%～90%MPN患者都存在1个驱动基因突变,且通常不同时存在两种以上基因突变[3]。

表2 MPN患者驱动基因突变突变与临床特征

类别PVETPMFJAK2+(n=36)JAK2-(n=7)JAK2+(n=56)CLAR+(n=8)JAK2/MPL/CLAR-(n=16)JAK2+(n=16)CLAR+(n=8)JAK2/MPL/CLAR-(n=7)年龄61.72±10.2443.29±19.0263.59±12.27a45.75±16.23b51.43±20.13b59.88±13.9351.38±15.5560.86±8.55t/F3.7398.2931.289P0.0010.0010.291性别 男18627511733 女1812935954χ21.756--P0.1850.329∗1.000∗WBC(×109/L)14.48±4.529.76±1.3313.99±6.628.05±3.2316.06±12.5419.69±18.5911.63±7.5020.59±7.31t/F2.7192.7690.988P0.0100.0690.385Hb188.50±19.90184.86±10.78132.16±17.09a125.50±11.67ab114.06±26.90b99.88±22.4697.25±24.3194.86±30.61t/F0.4685.7010.105P0.6420.0050.901PLT(×109/L)502.47±140.28295.43±134.54866.41±295.091016.25±451.98929.13±248.51386.00±210.38570.63±171.81428.14±174.82t/F3.5940.9802.442P0.0010.3800.105脾大12(33.3)1(14.3)13(23.2)1(12.5)2(12.5)12(75.0)a6(75.0)ab1(14.3)bχ20.307--P0.5790.603∗0.017∗血栓事件18(50.0)1(14.3)30(53.6)2(25.0)4(25.0)1(6.2)0(0.0)1(14.3)χ21.756--P0.1850.065∗0.526∗

注：*Fisher确切概率法。多组间两两比较字母完全不同表示P<0.05。

表3 PV和ET患者发生血栓事件的单因素分析

组别PV(n=43)血栓组非血栓组χ2/tPET(n=82)血栓组非血栓组χ2/tP年龄 ≥6013(54.2)11(45.8)2.1940.13926(60.5)17(39.5)8.5950.003 <606(31.6)13(68.4)11(28.2)28(71.8)心血管危险因素 有4(44.4)5(55.6)0.0001.00010(41.7)14(58.3)0.1640.686 无15(44.1)19(5.9)27(46.6)31(53.4)有无血栓史 有8(47.1)9(52.9)0.0940.75910(90.9)1(9.1)8.7260.003 无11(42.3)15(57.5)27(38.0)44(62.0)脾大 有8(61.5)5(38.5)2.2750.13112(70.6)5(29.4)5.6170.018 无11(36.7)19(63.3)25(38.5)40(61.5)JAK2 阳性18(50.0)18(50.0)1.7560.18530(53.6)26(46.4)5.0920.024 阴性1(14.3)6(85.7)7(26.9)19(73.1)WBC15.52±5.6112.29±2.802.4630.01814.03±4.8913.70±9.940.1790.858Hb187.00±25.85188.63±10.590.2800.781129.81±20.26125.91±19.990.8740.385PLT490.89±156.17451.25±160.560.8140.420898.24±334.23890.40±277.360.1160.908

表4 PV和ET患者分别合并血栓事件的多因素Logistic回归分析

因素βS.E.Wald χ2POROR 95%CIPVWBC0.2030.0984.3170.0381.2251.0121.484ET年龄1.7840.7186.1710.0135.5941.5419.804JAK2+1.1420.5174.8760.0273.1321.1378.627脾大1.3450.5905.1970.0233.8401.20812.210

研究表明[4],JAK-STAT信号通路活化在MPN发病过程中具有极其重要的核心作用。MPN患者JAK2 V617F发生率非常高,约95%的PV以及60%～65%的ET和PMF含有该突变。本研究JAK2 V617F突变率在PV及PMF患者相对偏低,在ET患者与上述报道相近,可能与单中心病例数偏少及人种差异有关。MPL是巨核细胞生长及成熟的关键因素,突变见于4%～5%ET及5%～9%PMF[5]。本研究ET及PMF患者各检出2例MPL阳性,与国内外报道结果相近。CALR为基因转录的核激素受体调节中的重要调节因子。CALR突变不发生于PV,是MPN特异的重现性分子遗传改变,见于20%～25%ET及PMF[6]。联合JAK2、MPL及CALR可将PMF/ET的诊断率提高至97%的水平。临床上有10%～15%的MPN以上3种基因突变均检测不到,称为三阴性MPN[7]。有报道[8]统计3种基因突变阴性患者中位生存期短,AL及MF转化率高,预后较差。本研究中PV患者JAK2+表达的年龄高于JAK2-表达(P<0.05),JAK2+表达的WBC和PLT数高于JAK2-表达(P<0.05)。ET患者JAK2+表达年龄高于CLAR+和JAK2/MPL/CLAR-表达(P<0.05),JAK2+表达Hb数高于JAK2/MPL/CLAR-表达(P<0.05),PMF患者JAK2+表达脾大情况高于JAK2/MPL/CLAR-表达(P<0.05)。这与国外相关文献[9]报道的部分结果相似,可能与病例样本量偏少及统计、检测方法差异有关,仍需扩大样本量继续研究。

MPN主要致死和致残原因是血栓事件的发生。研究显示[10],ET患者血栓事件发生率为12%～39%,PV患者发生率为11%～25.7%。本研究中发生血栓患者57例,其中PV19例,ET 36例,PMF 2例。单因素分析发现PV组中,血栓组WBC数高于非血栓组(P<0.05)。ET组中,血栓组年龄高于非血栓组(P<0.05),血栓组有血栓史情况高于非血栓组(P<0.05),血栓组脾大于非血栓组(P<0.05),血栓组JAK2+表达高于非血栓组(P<0.05)。多因素分析显示WBC增高(OR=1.225,95%CI：1.012～1.484)是PV患者合并血栓事件的危险因素,高龄(OR=5.594,95%CI：1.541～9.804)、JAK2+表达(OR=3.132,95%CI：1.137～8.627)和脾大(OR=3.840,95%CI：1.208～12.210)是ET患者合并血栓事件的危险因素。导致MPN血栓事件是个复杂的过程,其机制有待于进一步深入研究。

综上所述,在Ph-经典型MPN患者中,不同的驱动基因突变与患者相关临床特征密切相关。但本研究中CALR、MPL基因突变,特别是MPL基因突变例数偏少,仍需扩大病例数,规范基因筛查(包括非驱动基因),进一步证实基因突变的相关特点。随着MPN基因研究逐渐深入,分子靶向治疗已成为MPN的研究治疗热点。芦可替尼为JAK l/2抑制剂,是目前唯一用于PMF的靶向治疗药物,已于2017年在中国上市,它的到来使得MPN的治疗模式发生了巨大改变。除了JAK抑制剂,针对其他靶点的靶向药物也在研制中[11]。