腹腔镜直肠全系膜切除联合动脉置泵灌注化疗治疗中晚期直肠癌患者的疗效观察

张永宏, 任博博, 刘 磊, 李占盈

(陕西省商洛市中心医院, 陕西 商洛, 726000)

直肠癌属于高发性消化道恶性肿瘤，多见于中、老年群体，但近年来青年患者发病率呈升高趋势，需及早接受诊治[1]。研究[2]发现，临床上低位直肠癌较多，易于诊断，但由于位置深入盆腔，解剖关系较为复杂，实施手术治疗难以彻底切除，导致术后复发风险高。腹腔镜手术是一种典型的微创手术，具有操作时间短、出血量少及术后恢复快等优势，在临床中应用广泛[3]。本研究探讨腹腔镜直肠全系膜切除联合动脉置泵灌注化疗对中晚期直肠癌患者疗效及预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年10月本院收治的中晚期直肠癌患者96例，根据治疗方案分为对照组与研究组，每组48例。对照组中男27例，女21例，年龄35～74岁，平均(58.30±7.80)岁; 肿瘤TNM分期Ⅱ期19例, Ⅲ期21例, Ⅳ期8例; 肿瘤最大直径2.30～6.80 cm, 平均直径(3.75±0.27) cm; 肿瘤距肛门距离3.00～8.00 cm, 平均距离(5.94±0.45) cm。研究组中男29例，女19例，年龄37～75岁，平均(58.70±7.20)岁; TNM分期Ⅱ期15例, Ⅲ期23例, Ⅳ期10例; 肿瘤最大直径2.50～8.00 cm, 平均直径(3.77±0.29) cm; 肿瘤距肛门距离4.00～9.00 cm, 平均距离(5.92±0.47) cm。

1.2 方法

对照组患者接受腹腔镜直肠全系膜切除术治疗，即依据直肠全系膜切除(TME)的原则，采取中间入路、外侧入路或头侧中间入路进入Toldt′s间隙，解剖处理肠系膜下动、静脉根部或其分支，清除肠系膜下血管周围淋巴结和脂肪组织; 游离乙状结肠系膜，靠近腹下神经内侧切开盆腔脏层筋膜，用超声刀沿盆腔脏壁层筋膜之间进行锐性分离，进入直肠后间隙; 将左右腹下神经内侧的筋膜、肿瘤肠段及直肠系膜完整游离，直至提肛肌平面。分离、切断两侧侧韧带时，避免损伤盆内脏神经和盆自主神经丛。在腹膜反折上方0.50～1.00 cm处切开盆底腹膜，进入Denonvilliers筋膜前方无血管间隙，向远端分离至前列腺平面或直肠阴道膈的底部，完全游离直肠及其系膜。距肿瘤下缘2.00～3.00 cm处用腔镜下切割闭合器离断直肠，经辅助切口取出近端直肠，距肿瘤上方10.00～15.00 cm切断乙状结肠或降结肠，移除肿瘤标本，残端置入抵钉座并固定，重建气腹后用生理盐水冲洗手术野及远端直肠残端，用管型吻合器行直肠、乙状结肠或降结肠端-端吻合，注气试验阴性后经腹壁或会阴放置引流，必要时行末端回肠造瘘。不能保肛的患者切除病变后行乙状结肠造瘘术。

研究组患者接受腹腔镜直肠全系膜切除术联合动脉置泵灌注化疗治疗。动脉置泵灌注化学治疗: 术中解剖出直肠上动脉，近心端夹闭，于远心端插入化疗泵导管，控制深度在4.00～5.00 cm; 若癌肿包裹或侵及直肠上动脉，则选取同侧的髂内动脉置泵，泵管内注入1%亚甲蓝溶液，对肿瘤和受侵淋巴结区域染色情况进行观察，满意后对导管进行固定，化疗导管置于腹膜外，将贮药囊埋置于皮下，要求贮药囊经肝素稀释液进行灌注，以预防导管堵塞。不能保留肛门者则行乙状结肠造口术，若无法切除则行乙状结肠腹壁造口、远端直肠封闭术。术中将100 mg奥沙利铂用40 mL 5%葡萄糖、750 mg 5-氟尿嘧啶(5-Fu)、50 mL 0.9% NaCl稀释，经动脉注入病灶处，术中腹腔镜直肠全系膜切除术操作与对照组相同。术后3年对患者生存率进行回访、统计。

1.3 观察指标

比较2组患者术后康复时间、疗效及预后生存质量、并发症发生率。术后康复时间包括术后下床时间、肛门排气时间、进食时间及住院时间。临床疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。CR: 病灶消失，肿瘤直径不超过10 mm; PR: 对比治疗前，患者病灶缩小超过30%; SD: 对比治疗前，患者病灶无变化; PD: 对比治疗前，患者病灶增长超过20%。生存质量评价采用卡氏评分(KPS)，满分为100分，评分越高代表生存质量越好。统计并发症(包括术后出血、尿路感染、肺部感染及切口感染等)发生情况。

1.4 统计学分析

经Excel建立数据库，采用SPSS 20.0软件工具包实施数据校对，计量数据应用均数±标准差描述，行t检验; 计数数据采用[n(%)]描述，行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组术后下床时间、肛门排气时间、进食时间及住院时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表1。研究组治疗总效率89.60%, 显著高于对照组70.80%(P<0.05)。见表2。治疗后, 2组患者的生存质量KPS评分均显著升高，且研究组升高更为显著(P<0.05)。见表3。研究组患者术后并发症发生率10.40%, 高于对照组6.30%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 2组患者术后指标对比 d

与对照组比较，*P<0.05。

表2 2组患者临床疗效对比[n(%)]

CR: 完全缓解; PR: 部分缓解; SD: 疾病稳定; PD: 疾病进展。与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组患者生存质量KPS评分对比 分

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

直肠癌作为常见的恶性肿瘤，早期缺乏典型症状，多数患者就诊时已发展至中晚期，实施手术切除治疗的难度较大，需开展化疗、放疗、中药及免疫等综合治疗[4-6]。早期实施化疗不仅可缩小肿瘤体积，有利于手术切除，而且可预防肿瘤细胞的远处转移，降低肿瘤细胞相关活力，减少肿瘤细胞播散至血液或者淋巴组织中，提高治疗效果[7]。

表4 2组患者术后并发症发生情况对比[n(%)]

动脉置泵灌注化疗是一种新型的全身化疗手段，其兼具局部灌注的优点，由于给药范围的局限及肝脏的代谢，使药物到达末梢循环的浓度较低，故全身毒副作用较小，而原发灶和周围相关淋巴组织处药物浓度最高，可有效降低局部复发风险[8]。经直肠上动脉或髂内动脉灌注化疗，在抗肿瘤药物进入癌组织后，经门静脉系统及淋巴系统回流，可在门静脉、肝脏及癌细胞淋巴回流区域形成较高浓度的抗癌环境，通过增加局部药物浓度，有利于治疗或抑制肝脏与淋巴转移，降低肿瘤肝转移与淋巴结转移风险[9]。有研究[10]显示，局部区域灌注化疗的药物浓度是全身静脉化疗的4～22倍，局部化疗药物浓度高，维持时间长，增强了对肿瘤的杀伤作用。

本研究结果显示，研究组术后康复指标优于对照组，临床疗效、生存质量亦优于对照组，且2组患者术后并发症发生率无显著差异，提示腹腔镜直肠全系膜切除术联合动脉置泵灌注化疗治疗中晚期直肠癌效果显著，能有效缩短患者术后机体功能恢复时间、住院时间，减轻患者的医疗负担，改善患者生存质量。究其原因为腹腔镜手术增加了手术空间，提高了手术野清晰度，使开腹手术的盲区完全暴露在手术野中，减少了对周围组织器官的损伤，保护盆腔的神经，有利于早期恢复，并减少肠粘连的发生概率[11-12]。腹腔镜手术也减少了对肿瘤组织的挤压，防止肿瘤脱落细胞的种植转移和挤压导致的肝脏血行转移。

综上所述，中晚期直肠癌患者采用腹腔镜直肠全系膜切除术联合动脉置泵灌注化学治疗的疗效肯定，安全性高，有利于患者术后机体功能恢复，改善患者的生存质量。