替格瑞洛联合依诺肝素对非ST段抬高性急性冠状动脉综合征的疗效评价

杜 剑, 高海燕

(陕西省陇县人民医院 心血管内科, 陕西 宝鸡, 721200)

急性冠状动脉综合征(ACS)的病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓，通过观察患者的心电图ST段在其发病时是否抬高将其区分成急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)两种病症[1]。ACS药物治疗的根本为强化抗栓治疗，包含双联抗血小板治疗(DAPT)以及抗凝治疗[2]。作为抑制血小板聚集药物的替格瑞洛，不仅疗效得到有效保证，安全性也被有力证实，均已被血小板抑制和患者后果结局研究[3](PLATO研究)及多项亚组研究所验证，与阿司匹林联合使用已成为急性冠状动脉综合征患者的首选DAPT方案。目前，依诺肝素作为拥有最多临床医学证据支持的非口服抗凝药物，多用于ACS以及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，能够降低血栓发生率以及缺血事件的发生风险[4]。本研究探讨了替格瑞洛联合依诺肝素治疗复杂冠脉病变NSTE-ACS的疗效及其预后效果，旨在为临床治疗提供一定参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究随机选择2016年7月—2018年9月本院接诊的NSTE-ACS患者164例，按随机数字表法将患者分为对照组与研究组，各82例。对照组采用替格瑞洛联合普通肝素治疗，研究组采用替格瑞洛联合依诺肝素治疗。本次研究经审核批准，且164例患者对本次研究均知情同意。纳入标准: ① 患者经检查诊断为复杂冠脉病变NSTE-ACS; ② 患者已成功进行PCI手术; ③ 年龄18～80岁。排除标准: ① 对阿司匹林、替格瑞洛、肝素及依诺肝素过敏的患者; ② 肝肾功能异常的患者; ③ 血液系统异常、有抗凝禁忌证的患者; ④ 孕妇或处于哺乳期的患者。对照组中，女33例，男49例，年龄44～79岁，平均(60.90±9.30)岁; 研究组中，女31例，男51例，年龄43～76岁，平均(58.70±9.10)岁。2组患者的年龄、性别、冠心病易患因素等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

术前药物: 2组患者均口服阿司匹林(100 mg/片, 1次/d, 1片/次)和替格瑞洛(90 mg/片, 2次/d, 1片/次)进行药物治疗，若患者从未服用过阿司匹林和替格瑞洛，分别予以负荷剂量300 mg和180 mg。

术中药物: 对照组患者予以皮下注射普通肝素(意大利阿尔法韦士曼制药公司，进口药品注册证号H20090247, 规格0.4 mL: 4 250 IUaXa) 100 U/kg, 隔12 h注射1次直至患者出院; 研究组患者予以皮下注射依诺肝素(杭州九源基因工程有限公司，国药准字H20064066, 规格0.4 mL: 4 000 AxaIU) 1 mg/kg, 隔12 h注射1次直至患者出院。

术后药物: 2组患者均继续口服正常剂量的阿司匹林和替格瑞洛，最少连续治疗1个月。

1.3 观察指标

观察2组患者治疗1周和1个月后ADP诱导的血小板抑制率、随访6个月后主要不良心血管事件(MACE)和不良反应情况，并进行对比分析。血小板抑制率检测方法: 2组患者入院后均服用负荷剂量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg, 于次日清晨空腹抽取静脉血，并在2 h内通过血栓弹力图仪检测，使用美国HAEMOSCOPE公司生产的TEG5000, 通过高岭土、激活剂F、花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)4个通道进行检测。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 ADP诱导的血小板抑制率比较

在治疗1周和1个月后, 2组患者的血小板抑制率均显著提高，且研究组患者血小板抑制率提高较对照组更显著，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 随访6个月后MACE比较

术后随访6个月, 2组中均有发生不同程度的MACE事件，研究组支架内血栓和再发心肌梗死的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 研究组再次心绞痛和再次血运重建的发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者ADP诱导的血小板抑制率比较 %

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者随访6个月后MACE比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 随访6个月后不良反应比较

随访6个月，研究组患者不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者随访6个月后不良反应比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

ACS包括急性心肌梗死以及不稳定性心绞痛[5]。近年来，中国ACS的发病率逐年升高，为了降低患者急性缺血事件和不良反应的发生率, ACS患者应更积极地接受强化抗栓治疗以及早期的血运重建治疗[6-7]。

替格瑞洛的出现为DAPT方案提供了更多新的选择，也使得临床中联合应用替格瑞洛联合依诺肝素的患者比例大幅上升[8-9]。替格瑞洛可更加强效、直接地抑制患者体内血小板的聚集，降低血小板反应性，进而提高血小板抑制率，在治疗中替格瑞洛直接作用于受体，无需肝脏代谢作用，直接生成代谢产物，活性程度高，能够增加血浆浓度，改善冠状动脉血流及动脉流动功能，减少心肌梗死面积[10-12]。临床实验[13]已证实依诺肝素优于普通肝素，能够达到更好的抗凝效果，患者注射依诺肝素10 min后，抗Xa因子活性即可达标，有效抗凝活性至少可维持8 h, 且预后效果极佳。近年来临床实践[14-16]发现，患者在持续使用普通肝素的过程中，一旦停用会增加出血事件等不良反应和MACE事件的发生，而患者使用依诺肝素不仅会降低出血风险，还会降低MACE发生率，防止出现反跳现象，且抗凝效果更加平稳与持久。

本研究结果显示，相对于替格瑞洛联合普通肝素，替格瑞洛联合依诺肝素可更为显著地提高血小板抑制率，这说明替格瑞洛联合依诺肝素治疗NSTE-ACS的疗效十分显著；随访6个月后, 2组中均有不同程度MACE和不良反应出现，但替格瑞洛联合依诺肝素治疗可有效减少MACE事件的发生，并降低出血事件的程度和发生率。由此表明，采用替格瑞洛联合依诺肝素治疗NSTE-ACS的预后效果极佳。

综上所述，采用替格瑞洛联合依诺肝素治疗NSTE-ACS患者，可取得满意疗效，与替格瑞洛联合普通肝素治疗相比，能更显著地提高血小板抑制率，抗凝效果好，在减少出血风险的同时还可降低MACE的发生率，安全性高且积极有效。