新医改前后山东省卫生资源配置的对比研究

韩志琰，温 楠，宋奎勐，宋 燕，窦伟洁，孙经杰

(1.山东省医药卫生科技信息研究所/山东省软科学研究基地/山东省医学科学院，山东 济南 250062；2. 山东省卫生和计划生育信息中心，山东 济南 250000)

卫生资源配置是医疗保健制度安排的核心问题之一，卫生资源公平且有效的在不同区域、人群中分配，将直接影响卫生资源的社会和经济效益最大化。本研究选取山东省17个地市卫生资源配置数据，客观描述新医改实施前后山东省各地市卫生资源配置水平的差异与变化，运用经济学理论、数理统计分析方法，分析省内各个地市卫生资源配置发展状况和公平性，为地方政府制定和调整卫生资源区域规划提供决策参考，推动山东省地方卫生事业快速发展。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于山东省统计年鉴及山东省卫生统计年鉴，抽取了2008年与2016年山东省各地级市卫生资源配置数据，选取年末总人口、卫生机构数、实际开放床位数、卫生技术人员数、执业(助理)医师数和注册护士数等统计指标。

1.2 研究方法

本研究采用基尼系数、层次分析法分析山东省17个地市人均卫生资源配置。

1.2.1 基尼系数

本研究采用基尼系数分析山东省17个地市卫生资源配置的公平性。基尼系数是一个根据洛伦兹曲线判断分配平等程度的经济学指标[1]。将卫生领域中的卫生资源按照人均卫生资源配置升序排列，以卫生资源累计百分比表示纵轴，以对应的人口累计百分比表示横轴，连接各点即得卫生资源的洛伦兹曲线。基尼系数的计算方法为：

洛伦兹曲线与资源分配的绝对公平线所围面积/绝对公平线下直角三角形的面积

在实践中，本研究采用以下公式计算基尼系数：

其中，Xi表示各地区的人口累计百分比，Yi表示各地区的卫生资源累计百分比。在实际应用中，基尼系数在说明相同区域不同发展时期的公平程度时间序列分析中最为有效[2]。

1.2.2 层次分析法

层次分析法是将与决策有关的元素分解为多个指标的若干层次，通过定性指标模糊量化方法算出各个指标的权重，在此基础上进行定性和定量分析的方法[3]。本研究用层次分析法从物力资源和人力资源两个方面对各地区综合卫生资源进行分析。相关卫生物力资源包括卫生机构数(J)、床位数(C)，相关卫生人力资源包括注册医师数(Y)、注册护士数(H)和其他卫生技术人员数(R)。用德尔菲法确定各成分对总量的影响程度，利用层次分析法，可以得到以下计算公式：

某地区年度人均卫生资源当量=该地区年度综合卫生资源当量/该地区年度人口总量

2 结果及分析

2.1 各地区卫生资源配置整体水平较新医改前大幅提升

抽取2008年与2016年山东省17个地市卫生资源配置数据可以看出，新医改后山东省卫生资源配置较新医改前有较大提升，具体表现在每千人口卫生机构数、每千人口床位数、每千人口卫生技术人员数、每千人口医师数和每千人口护士数分别提高了0.63个、1.96张、3.41人、1.14人和1.65人(见表1、表2)。

表1 新医改前后山东省各地市卫生机构、床位配置情况

表2 新医改前后山东省各地市卫生人力资源配置情况

从每千人口卫生机构数来看，2008年山东省17个地市平均每千人口卫生机构数为0.17个，2016年增加到0.80个，增长了0.63个。从17个地市具体情况来看，2008年位列首位的是东营市，每千人口卫生机构数0.30个，位居末位的是聊城市，每千人口卫生机构数0.05个，两者相差6倍；2016年位列首位的是淄博市，每千人口卫生机构数1.05个，位列末位的是菏泽市，每千人口卫生机构数0.50个，两者相差2.10倍。对比新医改前后，山东省17个地市每千人口卫生机构数均表现出一定程度的增长，平均增幅0.63个；但17个地市增幅程度差异较大，具体来看，聊城、淄博、德州和威海4个地市增幅最大，均在0.70个及以上，济南、青岛和东营等10个地市增幅居中，介于0.50～0.69个，枣庄、东营、菏泽3个地市增幅最小，均在0.49个及以下；区域间最大差异由2008年的0.23个增加到2016年的0.55个，区域间差异扩大(见图1)。

从每千人口床位数量来看，2008年山东省17个地市平均每千人口床位数为3.49张，2016年增加到5.45张，增长了1.96张。从17个地市具体情况来看，2008年位列首位的是威海市，每千人口床位数5.53张，位居末位的是德州和菏泽市，每千人口床位数均为2.44张，两者相差2.27倍；2016年位列首位的是济南市，每千人口床位数7.22张，位居末位的是德州市，每千人口床位数均为4.01张，两者相差1.80倍。对比新医改前后，山东省17个地市每千人口床位数均表现出较大增长，平均增幅1.96张，但17个地市增幅程度差异较大。具体来看，济南和滨州两个地市增幅最大，均在2.50张及以上；菏泽、淄博和泰安等12个地市增幅居中，介于1.50～2.49张；莱芜、东营和威海3地市增幅最小，均在1.49张及以下；区域间最大差异由2008年的3.09张减小到2016年的2.86张，区域差异轻微缩小(见图2)。

图1 2008年和2016年山东省各市每千人口卫生机构数量

图2 2008年和2016年山东省各市每千人口床位数量

从每千人口卫生技术人员数来看，2008年山东省17个地市平均每千人口卫生技术人员数为3.07人，2016年增加到6.48人，增长了3.41人。从17个地市具体情况来看，2008年位列首位的是威海市，每千人口卫生技术人员数5.45人，位居末位的是菏泽市，每千人口卫生技术人员0.71人，两者相差7.68倍；2016年位列首位的是济南市，每千人口卫生技术人员9.84人，位居末位的是德州，每千人口卫生技术人员4.95人，两者相差1.99倍。对比新医改前后，山东省17个地市每千人口卫生技术人员数均表现出较大程度的增长，平均增幅3.41人，但17个地市增幅程度差异较大。具体来看，滨州和菏泽两地市增幅最大，均在5.00人及以上，济南、济宁和东营等11个地市增幅居中，介于2.00～4.99人，枣庄、威海和莱芜3地市增幅程度最小，均在1.99人及以下；区域间最大差异由2008年的4.74人减小到2016年的4.89人，区域差异轻微扩大(见图3)。

从每千人口医师数量来看，2008年山东省17个地市平均每千人口医师数为1.33人，2016年增加到2.47人，增长了1.14人。从17个地市具体情况来看，2008年位列首位的是威海市，每千人口医师数为2.64人，位居末位的是菏泽市，每千人口医师数为0.27人，两者相差9.78倍；2016年位列首位的是济南市，每千人口医师数为3.77人，位居末位的是临沂，每千人口医师数为1.70人，两者相差2.22倍。对比新医改前后，山东省17个地市每千人口医师数均表现出不同程度增长，具体来看，菏泽、滨州、济南、德州和济宁5个地市增幅最大，均在1.50人及以上，东营、聊城和日照等9个地市增幅居中，介于0.50～1.49人，枣庄、莱芜和威海3地市增幅最小，均在0.49人及以下；区域间最大差异由2008年的2.37人减小到2016年的1.95人，区域差异轻微缩小(见图4)。

图3 2008年和2016年山东省各市每千人口卫技人员数量

图4 2008年和2016年山东省各市每千人口医师数量

从每千人口护士数来看，2008年山东省17个地市平均每千人口护士数为1.06人，2016年增加到2.71人，增长了1.65人。从17个地市具体情况来看，2008年位列首位的是济南市，每千人口护士数为1.75人，位居末位的是菏泽，每千人口护士数0.25人，两者相差7倍；2016年位列首位的依然是济南，每千人口护士数为4.36人，位居末位的是德州，每千人口护士数为1.88人，两者相差2.32倍。对比新医改前后，山东省17个地市每千人口卫生技术人员数均表现出一定程度的增长，平均增幅1.66人；但17个地市增幅程表现出较大波动，具体来看，济南、滨州和菏泽3个地市增幅最大，均在2.00人以上，东营、济宁和青岛等10个地市增幅居中，介于1.50～1.99人，枣庄、潍坊、烟台和莱芜4个地市增幅最小，均小于1.49人及以下；区域间最大差异由2008年的1.50人增加到2016年的2.48人，区域差异扩大(见图5)。

图5 2008年和2016年山东省各市每千人口护士数量

2.2 促进了山东省17个地市人均卫生资源配置的公平性——基于Gini系数

本研究采用Gini系数来分析山东省17个地市人均卫生资源配置公平性。将2008年与2016年山东省17个地市人均卫生资源配置状况按从小到大顺序排列，分别计算累计人口数、累计卫生资源数、累计人口百分比及累计卫生资源百分比。以样本地区累计人口百分比为横坐标，累计卫生资源百分比为纵坐标，分别计算出2008年、2016年山东省17个地市卫生机构、实际开放床位、卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士按人口分布的Gini系数。(详见表3)采用Gini系数评价资源配置公平性。Gini系数介于0～1，越接近于0表示公平性越好，越接近于1表示公平性越差。总体来看，0.30以下为最佳的平均状态，0.3～0.4为正常状态，超过0.4为警戒状态。

本研究数据分析结果显示：2008年山东省各类人均卫生资源配置区域公平性总体已达到了较好水平，尤其在人均卫生机构、人均实际开放床位、人均卫生技术人员的配置方面均已达到最佳公平状态，在人均执业(助理)医师、注册护士的配置方面均处于正常公平状态；经过新医改对各地市区域卫生资源配置建设，2016年山东省各类人均卫生资源配置公平性均得到较大提升，人均卫生机构、人均实际开放床位、人均卫生技术人员、人均执业(助理)医师和人均注册护士的Gini系数均出现了下降，分别下降了0.16、0.05、0.19、0.20和0.18，人均卫生资源区域配置的各项指标均已达到最佳公平状态。

表3 新医改前后山东省17个地市人均卫生资源区域配置的Gini系数

2.3 促进了山东省17个地市人均卫生资源配置的公平性——基于层次分析法

利用层次分析法，将不能直接加总的卫生机构、床位、卫生技术人员、注册(助理)医师和护士数量，转换计算山东省各地区综合卫生资源当量值，得出各地区人均综合卫生资源当量值(见表4、表5)，从而进行地区间的对比。

本研究数据分析结果显示：新医改前后，山东省17个地市的人均卫生资源当量排序均表现出明显的经济相关性。2008年，威海、济南等6个经济发达地区的人均卫生资源当量处于全省第一梯队，其中威海居第一位，人均卫生资源当量为1.47，青岛位居最后一位，人均卫生资源当量为1.15，第一位为最后一位的1.28倍。烟台、潍坊等6个经济中等水平地区的人均卫生资源当量处于全省第二梯队，其中烟台居于第一位，人均卫生资源当量为1.11，日照居于最后一位，人均卫生资源当量为0.54，第一位是最后一位的2.06倍。临沂、德州等5个经济欠发达地区的人均卫生资源当量处于全省第三梯队，其中临沂位居第一位，人均卫生资源当量为0.52，菏泽居于最后一位，人均卫生资源当量为0.34，第一位为最后一位的1.59倍。总体来看，居于山东省17个地市人均卫生资源当量第一位的威海市是居于最后一位的菏泽市的4.32倍。

2016年，济南、淄博等6个经济发达地区的人均卫生资源当量仍然处于全省第一梯队，其中济南居于第一位，人均卫生资源当量为1.32，潍坊居于最后一位，人均卫生资源当量为0.96，第一位为最后一位的1.38倍。烟台、济宁等6个经济中等水平的人均资源当量处于全省第二梯队，其中居于第一位是烟台市，人均卫生资源当量为0.95，枣庄居于最后一位，人均卫生资源当量为0.87，第一位是最后一位的1.09倍。聊城、日照等5个经济欠发达地区的人均卫生资源当量处于全省第三梯队，其中聊城位居第一位，人均卫生资源当量为0.83，临沂居于最后一位，人均卫生资源当量为0.75，第一位是最后一位的1.11倍。总体来看，居于山东省17个地市人均卫生资源当量第一位的济南市是居于最后一位的临沂市的1.76倍。

3 讨论与建议

新医改后，山东省区域卫生资源配置整体水平得到较大提升。从区域卫生资源的绝对数量、人均数量、基尼系数及人均综合卫生资源当量值分析来看，均显示出山东省区域卫生资源配置的整体水平得到了较大的提升，这与国内其他相关研究的结果基本一致[4-6]。山东省人均卫生资源配置的公平性也有了较大改善，经济欠发达地区与经济发达地区的差距由医改前4.32倍逐渐缩小至1.76倍，但人口公平性优于地理公平性，此研究结论与我国其他省市的相关研究结论基本一致[4-6]，和我国按人口配置卫生人力资源的政策相吻合。

表4 新医改前后山东省各地市人均综合卫生资源分布及排序

表5 新医改前后山东省各地市人均综合卫生资源区域分布的统计描述

卫生资源配置的基本理论就是根据不同人群的疾病经济负担，以需求为基础合理配置卫生资源[7]。由于山东省各地区在经济发展、人口分布、人群健康状况等方面均存在较大差异，如要达到“人人享有基本医疗卫生服务”“推动健康山东建设”等重大战略性目标，本研究提出如下建议：

3.1 实施差异性区域卫生资源配置策略

政府财政投入的非均等直接导致卫生资源配置的非均等。从2016年山东省医疗卫生机构的财政补助收入可以看出，经济发达地区与经济欠发达地区的卫生投入水平差距较大。以经济发达的济南与经济欠发达的菏泽为例，济南卫生计生机构财政补助收入及上级补助收入为419,967.6万元，人均580.6元，而菏泽为142,612万元，人均仅为165.4元。区域卫生规划是政府对卫生事业宏观调控的重要手段，鉴于山东区域经济及卫生事业发展的不平衡现状，建议实施差异性的卫生资源配置政策[8]。针对经济发达的济南、淄博、青岛等地区，优化现有卫生资源配置，提升现有卫生资源利用效率；针对经济欠发达的临沂、菏泽、德州等地区，应充分考虑到地方政府财政压力较大而缺乏卫生资源配置的调控能力及市场力量失灵的双重困境，完善医疗卫生事业的转移支付制度，加大中央及省级财政对欠发达地区医疗卫生事业的转移支付力度，规范专项拨款和补助的使用[9]。

3.2 因地制宜制定卫生人力资源发展策略

我国卫生人力资源传统配置方式是以供方为导向的资源配置方式，即以每千人口卫生技术人员数、每千人口医师数、每千人口护士数等指标进行分配，卫生政策的制定也是以人均拥有量为依据，而忽视了地理因素和空间分布对卫生服务可及性的影响，导致卫生人力资源大多集中在人口密集的地区，形成区域内卫生人力资源短缺与浪费并存的现象[10]。建议山东省今后的卫生人力资源配置，应当根据不同区域的实际情况，综合考量经济发展、人口数量、地理分布等因素，在经济发达地区以优化城乡公平性为主，在经济欠发达地区以提高投入水平，增加配置量为主，真正做到因地制宜、有的放矢。