乳腺癌术后疼痛综合征的发生情况及其危险因素分析

胡海北，权广前，陈强#，丁思勤中国科学院大学深圳医院（光明）甲乳外科，广东深圳5807

2福建医科大学附属南平市第一医院乳腺外科，福建南平353200 0

乳腺癌术后疼痛综合征是发生于乳腺癌术后的慢性病理性疼痛。临床调查显示，随着乳腺癌发病率的升高，乳腺癌已经成为女性恶性肿瘤第二高发的疾病，且其病死率也不断升高[1]。因此，乳腺癌的相关临床诊治越来越受到人们的重视。手术切除病灶是治疗乳腺癌最有效的措施，然而术后疼痛综合征的发生严重影响患者的生活质量，不利于患者术后康复。目前乳腺癌术后疼痛综合征的发病机制尚不明确，手术所致的创伤、放疗及化疗所致的损伤、患者的焦虑状态等因素均与其发病有一定的关系[2-3]。本研究调查乳腺癌术后患者的临床资料，分析乳腺癌术后疼痛综合征的发生情况及其危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2017年1月在中国科学院大学深圳医院和福建医科大学附属南平市第一医院诊治的乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：①参照中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）》[4]，患者根据其临床症状、体征、乳腺彩超、乳腺钼靶及病理学检查结果，确定诊断为乳腺癌；②所有患者均无手术禁忌证，签署手术知情同意书，接受手术治疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等严重器质性疾病；②其他原因导致疼痛；③有认知功能障碍、意识障碍、精神疾病；④临床资料不完整，影响本研究统计学分析。根据纳入、排除标准，共纳入156例乳腺癌患者。患者的年龄为25～81岁，平均年龄为（51.95±11.53）岁；已婚147例，未婚或其他9例；体重指数（body mass index，BMI）为（24.91±2.09）kg/m2；受教育程度：初中及以下49例，高中及中专62例，大专及以上45例。根据术后是否发生疼痛综合征，分为A组（发生疼痛综合征）33例和B组（未发生疼痛综合征）123例。A组患者的年龄为25～76岁，平均年龄为（45.95±10.89）岁；已婚31例，未婚或其他2例；BMI为（24.78±2.05）kg/m2；受教育程度：初中及以下11例，高中及中专12例，大专及以上10例。B组患者的年龄为33～81岁，平均年龄为（55.37±9.92）岁；已婚116例，未婚或其他7例；BMI为（25.21±2.17）kg/m2；受教育程度：初中及以下38例，高中及中专50例，大专及以上35例。两组BMI、婚姻情况、受教育程度比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。

1.2 研究方法

由专人负责通过查阅病历资料、电话随访和门诊随访等方式，收集所纳入患者的各项临床资料，包括是否出现术后疼痛综合征、疼痛的程度、术前是否存在焦虑抑郁状态、术前是否应用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）等。疼痛的严重程度采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）[5]进行评估，总分0～10分，评分越高，疼痛越剧烈；评分≥4分为中、重度疼痛，影响睡眠。术前焦虑抑郁状态采用医院焦虑抑郁情绪测量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[6]进行评估，总分为 0～21分，评分越高，情绪状态越差；评分≥8分为有焦虑抑郁。资料收集完毕后，由专人进行数据录入，建立数据库进行相关统计学分析。

1.3 观察指标

分析乳腺癌患者术后疼痛综合征的发生率，患者疼痛部位、疼痛性质、疼痛程度、疼痛出现时间、疼痛发作频率等情况。比较A组与B组患者的各项临床资料，将其中有统计学差异的因素通过二分类变量Logistic逐步回归法分析乳腺癌术后疼痛综合征发生的危险因素。

1.4 随访

患者术后1、3、6、9、12个月进行随访，随访方式以门诊及住院复查随访为主。个别患者未及时复诊的电话随访。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；危险因素分析采用二分类变量Logistic逐步回归法。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌术后疼痛综合征的发生情况

156例乳腺癌患者中，33例发生乳腺癌术后疼痛综合征，术后疼痛综合征的发生率为21.15%。疼痛部位以患侧腋窝最常见，占42.42%（14/33）；疼痛性质以麻木为主，占39.39%（13/33）；87.88%（29/33）的患者疼痛程度为NRS评分﹤4分；45.45%（15/33）的患者疼痛出现时间为术后即刻；39.39%（13/33）的患者疼痛发作频率为每日发作（表1）。

2.2 乳腺癌患者术后疼痛综合征发生影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，A组患者的平均年龄为（45.95±10.89）岁，明显小于B组患者的（55.37±9.92）岁，差异有统计学意义（t=4.744，P﹤0.01）；A组患者术前焦虑抑郁的发生率为18.18%，清扫腋窝淋巴结的比例为93.94%，均高于B组患者的4.07%、76.42%，差异均有统计学意义（χ2=5.904、3.974，P=0.015、0.046）；两组患者的BMI、合并其他疼痛综合征的比例、肿瘤部位、手术方式、术前应用NSAID类药物的比例、术前化疗的比例、术后化疗的比例及术后放疗的比例比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表1 33例乳腺癌患者术后疼痛综合征的发生情况

表2 156例乳腺癌患者术后疼痛综合征发生影响因素的单因素分析

2.3 乳腺癌患者术后疼痛综合征发生影响因素的多因素分析

多因素Logistic逐步回归分析结果显示，年龄（﹤50岁）（OR=2.04，95%CI：1.43～2.68）、有术前焦虑抑郁（OR=4.14，95%CI：2.16～6.33）及有清扫腋窝淋巴结（OR=1.57，95%CI：1.14～2.21）是乳腺癌患者术后疼痛综合征发生的独立危险因素（P﹤0.05）。（表3）

3 讨论

外科手术是乳腺癌诊断和治疗的主要手段，及早手术切除甚至可取得治愈乳腺癌的效果。然而，乳腺癌术后疼痛综合征的高发对患者造成严重的困扰，也引起了人们的重视。乳腺癌术后疼痛综合征是一种神经病理性疼痛，由于临床研究使用的疼痛测量工具、随访的时间等因素的不同，其发病率也有所不同。临床调查显示，乳腺癌术后慢性疼痛的发生率高达13%～53%，且疼痛症状可持续长达数年[7-8]。本研究的调查结果显示，乳腺癌术后疼痛综合征的发生率为21.15%。另外，患侧腋窝为最常见的疼痛部位，疼痛性质以麻木为主，且多见于每日均有发作性疼痛。这也说明了乳腺癌术后疼痛综合征比较常见，需要采取针对性的防治措施以减轻疼痛的程度和降低发作频率，改善患者术后的生活质量。尹军和罗琼[9]的调查显示，乳腺癌患者术后生活质量显著下降，多数患者术后疼痛症状长期未能得到显著的改善。国外的研究证实，多数乳腺癌术后疼痛综合征患者未得到系统的诊治，患者多选择自行服用止痛药物缓解疼痛[10-11]。这也说明了乳腺癌术后患者对疼痛综合征的认知不足，临床还需进一步加大宣教力度，以帮助患者得到更为专业的诊治。

目前的临床研究尚未完全揭示乳腺癌术后疼痛综合征的发病机制。本研究的结果显示，年龄﹤50岁、有术前焦虑抑郁及有清扫腋窝淋巴结是乳腺癌术后疼痛综合征发生的独立危险因素。近年来乳腺癌的发病呈年轻化趋势。在本研究中，A组患者的年龄明显低于B组，这说明年轻乳腺癌患者术后疼痛综合征的发生风险更高。这可能与年轻患者对手术创伤的感觉更敏感有关，同时年轻患者也更容易出现焦虑心理，而不良的心理状态可降低患者疼痛的阈值。本研究的结果显示，A组患者术前焦虑抑郁的发生率高于B组。目前多项研究显示患者的心理因素可明显影响躯体症状。叶梅等[12]对接受恶性肿瘤姑息治疗的患者进行调查，证实患者的负性情绪与其躯体症状呈正相关，与其生活质量呈负相关。术前焦虑抑郁等负性情绪可增加术后并发症的发生风险。陈瑞萍[13]的研究结果显示，通过心理干预，在改善患者焦虑抑郁的同时，可降低乳腺癌患者术后并发症的发生率。张晓华等[14]的研究也显示，心理干预在改善患者负性情绪的同时，可有效降低乳腺癌化疗患者的疼痛症状。腋窝淋巴结清扫是乳腺癌根治术的重要环节，可更彻底地清除肿瘤病灶，降低肿瘤的术后复发率。然而，腋窝淋巴结清扫容易伤及邻近的肋间臂神经，这也是乳腺癌术后疼痛综合征发生的重要原因[15]。梁阔等[16]的研究显示，乳腺癌手术清扫腋窝淋巴结时未保留肋间臂神经的患者，术后腋窝附近皮肤感觉异常的发生率高达71.4%。研究显示，乳腺癌手术保留肋间臂神经可降低术后疼痛综合征的发生率[17]。本研究的结果证实，A组患者清扫腋窝淋巴结的比例高于B组。近年来的研究显示，对于前哨淋巴结活检阴性的乳腺癌患者，免除腋窝淋巴结清扫是可行且安全的[18-19]。霍雷军等[20]的调查结果也证实，对于乳腺癌前哨淋巴结冰冻病理检查结果阴性的患者，没有必要进行常规腋窝淋巴结清扫。因此，可通过开展前哨淋巴结活检，减少乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫的比例。这样既可以保证乳腺癌手术的根治效果，又可以有效降低术后疼痛综合征的发生风险。

综上所述，乳腺癌术后疼痛综合征的发生率较高。对于年龄﹤50岁、有术前焦虑抑郁、有腋窝淋巴结清扫的患者，应加强临床干预，以降低术后疼痛综合征的发生风险。