前哨淋巴结术中定位检测在腹腔镜下远端胃癌根治术中的应用价值

侯欣，蔡一亭，戴刚，龚庆豪，陈明干

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院普外科，上海202150 0

腹腔镜辅助下胃癌根治术具备手术视野清晰的特点，能够在切口小、创伤少的前提下获得良好的手术效果，已广泛应用于临床[1-2]。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是第一个接受原发肿瘤淋巴引流的区域淋巴结，其病理生理状态能够体现相应区域淋巴结受肿瘤细胞侵犯的状态[3-5]，因此，SLN术中定位检测能够指导肿瘤手术中区域淋巴结的清扫。SLN活检技术在乳腺癌的治疗中已经取得了良好的效果，且综合治疗效果优于常规腋窝淋巴结清扫术。本研究通过回顾性分析80例行远端胃癌根治术患者的临床资料，探讨SLN术中定位检测在腹腔镜下远端胃癌根治术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月至2015年5月上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院诊治的行远端胃癌根治术患者的临床资料。纳入标准：①年龄为30～75岁；②经电子胃镜下病理活检证实为胃癌；③初次就诊，此前未接受过手术、化疗治疗；④远端胃癌，且肿瘤边缘距离幽门2 cm以上；⑤临床及实验室检查资料完整。排除标准：①合并急性感染；②胃转移瘤患者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入80例行远端胃癌根治术的患者。根据治疗方法的不同将患者分为观察组（在术中SLN定位检测指导下行腹腔镜远端胃癌根治术）和对照组（在常规腹腔镜辅助下行远端胃癌根治术），每组40例。观察组中，男25例，女15例；年龄为38～69岁，平均年龄为（58.3±7.5）岁；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例；手术方式均为毕Ⅰ式手术。对照组中，男24例，女16例；年龄为40～72岁，平均年龄为（59.2±10.5）岁；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例；手术方式均为毕Ⅰ式手术。两组患者的性别、年龄、TNM分期、手术方式比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者在常规腹腔镜辅助下行远端胃癌根治术。术前常规进行肠道清洁，麻醉方式选择气管插管全身麻醉，建立CO2气腹，腹内压力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用三孔法进行操作，提起并分离横结肠及网膜组织，按照胃大弯-胃小弯的顺序对胃进行游离，成功清除各组淋巴结。由第3辅助操作孔行上腹部小切口，取出胃及网膜组织进行切除，取出十二指肠残端并以圆形吻合器完成胃十二指肠吻合。止血成功后对手术野进行冲洗，满意后关闭各Trocar孔并缝合，常规留置引流管。

观察组在术中SLN定位检测指导下行远端胃癌根治术，术前准备同对照组。术中根据胃镜、影像学检查及腹腔镜直视下确定病灶位置，采用腰椎穿刺针经腹壁穿刺，成功后置入注射针在病灶周围正常胃壁多点注射美蓝溶液（每个注射点0.5 ml），5～10 min后根据淋巴管染色情况对SLN进行定位清扫。以多条淋巴管汇集处且最先染色的淋巴结为SLN，将其切除并进行快速病理。对阳性SLN者进行区域淋巴结清扫；对阴性SLN者不进行常规淋巴结清扫或仅进行重点引流区域清扫。胃癌切除、吻合方法及术后处理方法均同对照组。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术（术中和术后）情况，包括淋巴结清扫数量、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间等手术指标及术后并发症的发生情况；比较两组患者的炎性指标水平，炎性指标包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。随访时间为3年，采用定期复查（每隔6个月）和电话随访的方式，随访两组患者的生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间不同时点的比较采用重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制，生存率的比较采用Log-rank检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及术后并发症发生情况的比较

观察组患者的淋巴结清扫数量、术中出血量均明显少于对照组患者，手术时间明显长于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。在并发症方面，观察组中，2例患者出现胃排空障碍，1例患者出现术后肠梗阻，1例患者出现碱性反流，1例患者出现肺部感染；对照组中，1例患者出现胃排空障碍，2例患者出现碱性反流，2例患者出现术后肺部感染，1例患者出现切口感染。且均经积极对症处理后得到好转。两组患者的术后排气时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。两组患者的并发症发生率分别为12.5%（5/40）和15.0%（6/40），组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.105，P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者手术指标的比较

2.2 炎性指标的比较

两组患者的CRP、IL-6水平组间比较，差异均有统计学意义（F组间=6.258、5.919，P﹤0.01）；两组患者手术前后不同时间点（术前及术后1、3、7天）的CRP、IL-6水平比较，差异均有统计学意义（F时间=14.259、13.886，P﹤0.01）；两组患者的CRP、IL-6水平在组间和交互作用（F时间×组间=7.148、8.168，P﹤0.01）。（表 2）

表2 两组患者手术前后的CRP、IL- 6水平（±s）

表2 两组患者手术前后的CRP、IL- 6水平（±s）

缩略语：CRP=C反应蛋白；IL-6=白细胞介素-6

指标CRP（mg/L）IL-6（ng/L）时间术前术后1天术后3天术后7天术前术后1天术后3天术后7天观察组（n=40）3.6±1.2 42.3±3.2 83.6±5.6 25.6±1.6 6.6±2.5 50.6±6.2 38.2±2.9 20.6±1.5对照组（n=40）3.8±1.5 55.6±5.8 88.6±3.8 28.3±2.6 6.8±2.1 59.6±5.2 42.6±3.5 22.6±1.9

2.3 生存情况的比较

随访3年，观察组患者的3年总生存率为77.5%，对照组患者的总生存率为67.5%。两组患者的平均生存时间分别为（33.0±1.0）个月和（31.5±1.4）个月。Log-rank检验结果显示，两组患者的生存情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.968，P﹥0.05）。（图 1）

图1 观察组（ n=40）与对照组（ n=40）行远端胃癌根治术患者的生存曲线

3 讨论

影像学检查和胃镜检查的应用提高了胃癌的诊断率，有助于胃癌患者的早期治疗、合理治疗。手术治疗是目前胃癌最重要的治疗方法，能够直接切除病灶本身，并能够对区域淋巴结进行清扫，是胃癌综合治疗最重要的环节[6-7]。随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜辅助下胃癌根治术已经广泛开展，因其具有疗效可靠、创伤小、术后恢复快的优点而被广泛接受。

腹腔镜下胃癌根治术的目的包括切除胃癌病灶，保证切缘无肿瘤细胞浸润；完全清扫区域内受侵淋巴结[8-9]。本研究对80例行远端胃癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析，患者的肿瘤边缘距离幽门2 cm以上，在腹腔镜辅助下，能够完全切除病灶本身而保证切缘无肿瘤细胞残留。以往的研究主要通过广泛区域淋巴结清扫以达到完全清除受累淋巴结的目的，但其缺点为所清除淋巴结阴性率高，组织创伤大，对患者的术后生活质量影响较大[10-11]。自SLN概念提出以来，SLN在乳腺癌、甲状腺癌的手术治疗中取得了满意的效果，在SLN的指导下行手术能够在创伤更小、淋巴结清扫数目更少的前提下使患者获得同以往手术相同的疗效[12-13]。早期研究发现，在常规开腹胃癌根治术中，SLN定位检测指导具有很高的准确率，达95%以上[14]。也有研究通过SLN进行术中定位指导，结果显示，其敏感度、特异度分别达92.6%和84.6%[15]。而有学者指出，在区域淋巴结转移概率小于5%的情况下，无需进行广泛淋巴结清扫[16]。因此，采用SLN术中指导进行区域淋巴结清扫具有可行性。本研究对观察组患者通过SLN术中定位检测指导进行腹腔镜下远端胃癌根治术，结果发现，患者的3年总体生存率为77.5%，平均生存时间为（33.0±1.0）个月；对照组患者的总生存率为67.5%，平均生存时间为（31.5±1.4）个月；两组患者的生存情况比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），提示该方法对于胃癌远处转移患者具有良好的疗效。本研究中，虽然观察组患者的手术时间长于对照组患者，但其淋巴结清扫数目和术中出血量均少于对照组患者，说明SLN术中定位检测指导下进行腹腔镜下远端胃癌根治术的淋巴结清扫数目更少，组织切除范围更小，能够在创伤更小的情况下获得满意的手术效果。在机体炎性反应方面，本研究显示，两组患者的CRP、IL-6水平在组间、不同时间点（术前及术后1、3、7天）间比较，差异均有统计学意义（P﹤0.01），且两组患者CRP、IL-6在组间和时间存在交互作用。CRP、IL-6均与机体的急性期炎性反应有关，是其敏感的指标[17-18]。本研究结果提示SLN术中定位检测指导下腹腔镜远端胃癌根治术能够明显减少机体的应激及炎性反应，有助于患者术后康复。但是，有研究显示，部分侵犯浆膜层的T3期胃癌患者会出现一定的假阴性，这与淋巴管直接侵犯和堵塞有关，而该类患者多伴有区域淋巴结肿大，在电子计算机断层扫描和磁共振检查中能够发现局部肿大的淋巴结[19-20]，因此，术前通过影像学检查进行评估十分重要。

综上所述，在腹腔镜远端胃癌根治术中，SLN术中定位检测能够指导区域淋巴结清扫，手术效果可靠，且能够明显减少淋巴结清扫数量，减少术中出血量。该方法具有广阔的应用前景，但目前仍需要深入研究及更多的临床实践。