京津冀一体化下的区域卫生资源公平性研究

邢荔函 景汇泉

（首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069）

《国务院办公厅关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出要合理配置卫生资源，提高卫生资源配置的公平性。新医改的提出，使我国卫生资源配置状况发生了较大的变化[1,2]。2005年《北京城市总体规划》提出京津冀地区应在多方面协作，积极推动区域协调发展。2011年，国家“十二五”规划纲要提出“打造首都经济圈”。2014年《京津冀协同创新发展战略研究和基础研究合作框架协议》从国家战略层面提出努力实现京津冀的协同发展。2015年《京津冀卫生计生事业协同发展合作协议》中提出要加强区域医疗服务合作,建立区域内卫生计生人才培养和协同创新机制，推动首都优质医疗资源由北京密集区域向外围低密度地区转移，从而实现京津冀地区的卫生资源合理配置，有利于提升京津冀地区的卫生资源的使用效率，解决大城市看病难、小城市及农村医疗质量差、城乡卫生资源分布不均等问题[3,4]。

卫生资源配置公平性是指每一位社会成员拥有相同的机会和权利获得医疗卫生服务[5]。卫生资源的配置公平性是医疗卫生服务可及性的重要影响因素，配置不公平会对人群健康产生负面的影响，进而导致社会不公平，影响社会和谐[6]。为深入分析我国京津冀地区卫生资源配置公平性的状况，本研究采用集中指数（CI）描述、动态研究，客观评价我国京津冀地区前后十余年（2005-2016 年）间卫生资源配置情况及卫生资源公平性的变化趋势。剖析3个地区卫生服务公平性缺失的现实和制度原因，为有关部门制定合理配置卫生资源、提高配置公平性的政策提供建议，为进一步完善卫生服务制度提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究的相关数据来自于2006-2017年的《中国统计年鉴》《北京统计年鉴》《天津统计年鉴》《河北经济年鉴》，2006-2017年的《中国卫生统计年鉴》和2014年-2017年的《中国卫生和计划生育年鉴》。

1.2 研究方法

卫生资源公平性的测量方法主要有：极差法、差异指数、基尼系数、洛伦兹曲线、相对指数、不平等斜率指数和集中指数法（集中曲线）。参考以往研究情况，在对各种方法进行分析和运用后得出，只有不平等斜率指数和集中指数能够比较准确地表达不同社会经济状况下的卫生资源分布的公平性[7]。

此次研究在2005-2016年间选取3个时间节点：2005年，京津冀一体化理念首次在政府文件中提出；2009年，新医改政策的出台，致使我国卫生资源配置发生较大变化；2014年，京津冀一体化从国家战略层面正式提出。

本研究利用集中系数来分析、评价京津冀地区的卫生资源公平性。集中系数（CI）是衡量不同社会经济状况下卫生资源配置公平性的指标[8,9]。集中指数的公式为CI=2×（0.5-S），其中Y0＝0。n表示地区的个数，i表示按经济水平由好到坏排名的地区，X表示按人均可支配收入由小到大排列后，各地区人口的累计百分比，Y表示卫生资源累计的百分比。集中指数的取值范围是-1到1。若集中指数为正值，说明卫生资源配置、卫生服务利用集中于经济水平较差的地区，存在亲富人的不平等。反之，若集中指数为负值，则说明存在亲穷人的不平等。当集中指数等于0时，表示达到了完全平等的状态。

2 结 果

2.1 京津冀地区卫生资源配置情况

2005年北京、天津、河北地区的每万人床位数分别为51.409、39.802、23.655。在京津冀一体化实施当年（2014年），京津冀三地每万人床位数均较前一年有所上升。2005-2016年北京、天津、河北三地的每万人床位数逐年平均增长速度为0.39%、0.48%、6.12%，即河北的每万人床位数增长速度最快。

2005-2016年间，北京地区的每万人医疗机构数在2005-2009年出现波动，于2009年达到最大值，从2009-2014年出现增长，2014-2016年先增加后减少。天津地区的每万人医疗机构数从2005-2016年间多次出现波动。2005-2016年间，河北地区2005年每万人医疗机构数为2.634个，至2009年剧增至11.510个，自2009-2016年逐年减少。2005-2016年北京、天津、河北三地的每万人医疗机构数逐年平均增长速度为3.06%、3.26%、12.26%，即河北的每万人医疗机构数增长速度最快。

2005-2016年北京地区每万人卫生人员数从102人持续增长到138人；河北地区每万人卫生人员数从40人持续增长到74人。天津地区每万人卫生人员数在2005-2016年间多次出现波动，每万人卫生人员数从74人增长至78人。2005-2016年北京和河北地区的每万人卫生技术人员数逐年增长。天津地区2005-2016年的每万人卫生技术人员数先减少后增多。2005-2016年北京、天津、河北三地的每万人卫生技术人员数逐年平均增长速度为2.72%、0.31%、3.83%，即河北的每万人卫生技术人员数增长速度最快。

2005-2016年京津冀地区的每万人执业（助理）医师数和天津地区每万人注册护士数总体为增长趋势，但是期间出现多次波动。2005-2016年河北和北京地区每万人注册护士数逐年增加。其中河北地区每万人执业（助理）医师数和每万人注册护士数增长速度最快，分别为3.66%和7.63%，且京津冀地区每万人注册护士数增长速度均高于每万人执业（助理）医师数，说明京津冀地区更注重护士人才的培养工作。

图1 2005年卫生资源配置集中曲线

图2 2009年（新医改）卫生资源配置集中曲线

图3 2014年（京津冀一体化）卫生资源配置集中曲线

2.2 京津冀地区卫生资源的公平性

如图1～图4所示，为我国京津冀地区2005年、2009年、2014年、2016年卫生资源配置集中曲线图。总体来看，所有卫生资源集中曲线均在对角线下方，集中指数均为负值，说明各个卫生资源的配置集中于经济水平较好的地区，对经济水平较差地区存在不公平，即主要对河北地区存在不公平。

图4 2016年卫生资源配置集中曲线

京津冀地区每万人医疗机构数的集中指数在2005-2016年间出现波动，但总体为上升趋势，说明京津冀地区的每万人医疗机构数的配置逐渐公平化。其中，2008年每万人医疗机构数的集中指数达到最小，为-0.435，说明该年三地的每万人医疗机构数配置最为不公平。新医改前年均增长率为25.14%，2009年较2008年的增长率高达71.26%，新医改后、京津冀一体化前年均增长率为6.78%，京津冀一体化后年均降低率为3.9%，说明京津冀地区的每万人医疗机构公平化的速率逐渐降低。

京津冀地区2005-2016年每万人床位数、每万人卫生技术人员数、每万人执业（助理）医师数和每万人注册护士数的集中指数逐渐增大，说明京津冀地区的卫生资源配置逐渐公平化。每万人床位数新医改前年均增长率为5.51%，新医改后、京津冀一体化前年均增长率为3.74%，京津冀一体化后年均增长率为1.49%，说明京津冀地区的每万人床位数的公平化的速率逐渐降低。新医改前每万人卫生技术人员数、每万人执业（助理）医师数和每万人注册护士数的集中指数年均增长率分别为1.86%、2.76%、2.09%，新医改后、京津冀一体化年均增长率分别为1.70%、1.96%、2.19%，京津冀一体化后年均增长率分别为0.34%、0.12%、1.05%。说明京津冀地区的每万人卫生技术人员数和每万人执业（助理）医师数的公平化的速率逐渐降低，而每万人注册护士数在新医改后、京津冀一体化前的公平化速率前有所提升，说明京津冀地区在新医改后更加重视注册护士的资源配置公平性。

3 讨 论

3.1 京津冀地区卫生资源配置情况

总体来看，京津冀地区卫生资源配置公平性方面随着京津冀一体化进程的加快已有所改善，但是仍存在卫生资源布局方面的不合理现象。京津冀三地的人口数从2005年的1 538万人、1 043万人、6 851万人增长至2016年的2 173万人、1 562万人、7 470万人。河北地区一直拥有京津冀地区一半以上的人口数量，但是其按人口配置的卫生资源（除每万人医疗机构数外）占有量却低于北京和天津地区，这就会造成河北地区卫生服务无法满足本地人员就医需求，进而到外地就医的现象。原国家卫计委曾在2013年发布的数据中显示2013年北京市外来就医流动人口达到了日均70万左右。每日有1/3北京三甲医院就医患者来自外地，其中，来自河北的人员就占据了23%[10]，这便会造成北京地区的就医压力。2016年京津冀地区每千人口执业（助理） 医师数分别为4.115人、2.420人、2.371人，除北京地区外，天津、河北地区距离2020 年达到2. 5人仍存在差距[2]。2016年京津冀地区每千人口床位数分别为5.386 张、4.215 张、4.826张，距离2020 年达到6张仍存在较大差距[2]。

2005-2016年，京津冀地区的卫生资源配置差异逐渐减小，即越来越公平。这与京津冀一体化政策的逐渐成型、进程加快是分不开的。京津冀一体化政策的出台使得京津冀地区的医疗卫生资源协同发展，进一步缩小了基本公共服务的差距，提高了区域基本公共服务均等化程度，促进三地一体化发展。京津冀一体化政策的实施将北京和天津地区的优质医疗资源向河北布局，深化了京津冀的医疗合作，河北地区的卫生资源的增长速度尤其显著。然而几乎所有指标随着京津冀一体化进程的加快，公平化的速率都有所降低，这可能是由于京津冀的医疗卫生资源协同发展是首都经济圈和京津冀一体化的重要组成部分，随着相关政策的出台，三地的医疗资源公平化初始速度较快。但是随着一体化和城市化进程的加快，三地的医疗资源公平化速度逐渐放缓。

3.2 新医改前后京津冀地区卫生服务利用情况

我国京津冀地区2005-2016年的人均门诊诊疗次数的集中指数从-0.583持续增长至-0.424。我国京津冀地区人均住院次数的集中指数从2005年的-0.444增长至2016年的-0.289。说明2005-2016年京津冀地区的人均门诊诊疗次数和人均住院次数的公平性有所改善，即经济水平差的差异导致的门诊和住院的服务利用的不公平性逐渐改善。虽然公平性得到了改善，但是由于2016年公平性由好到坏排列分别为：每万人医疗机构数、每万人床位数、人均住院次数、每万人执业（助理）医师数、人均门诊诊疗次数、每万人卫生技术人员数、每万人注册护士数，即会造成经济较差地区有医疗机构（硬件设施）、床位，但是医务人员不足的现象。因此，河北地区应注重医疗卫生人才的培养工作，并加大卫生人才的引进力度。

4 小 结

在京津冀一体化的大形势下，京津冀地区已从制定规划、统筹优化卫生资源布局全面开始区域内医疗协作。对于三地来说，要重点关注区域内的高质量医药卫生人才的配置。政府相关部门要发挥其主导作用，通过政策引导北京和天津地区的优质医疗资源向河北布局，以解决大城市看病难、医疗卫生资源分布不均等问题。