武汉大学医学院课程教学模式改革儿科学教学效果比较研究

甘雨茹 邓幼平 范静怡 赵东赤 雷 红 李金芯 方丽辉

（1.武汉大学中南医院儿科、武汉大学第二临床学院儿科教研室，武汉 430071；2.武汉大学第二临床学院教学办公室，武汉 430071；3.武汉大学医学部教学管理处，武汉 430071）

《儿科学》是一门研究儿童的生长发育、卫生保健和疾病防治的医学学科,同时也是一门实践性很强的学科。目前大多数医学院校仍采用“三段式”教育模式，即基础课程、临床专业课程、临床实习相结合的医学教育模式[1]。这种医学教育模式教学方法单一，学科之间联系不够，且多以“填鸭式”的教学方法进行被动教育，易造成基础与临床脱节，难以引起学生对临床学习的兴趣；又因教学内容重复，学习时间冗长，使学生的学习比较被动，学生对自主学习的热情减弱，自主学习能力得不到提升。为了促进医学教学模式由传统的应试教育向素质教育转变，武汉大学医学院开展了以CPPT为核心的WUMER教改模式，建立新型的临床医学教学模式[2]。为了增强医学生临床操作和临床思维能力，根据武汉大学医学院五年制临床医学专业教学改革的要求，自2009年起在五年制临床医学专业《儿科学》教学内容中减少理论课课时数,增加床旁教学,在床旁教学阶段实施以问题为基础（problem-based learning，PBL）和以团队协作为基础（team-based learning，TBL）的融合教学，临床实习阶段教学时间和内容不变。现对教改效果予以评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010级、2011级、2012级第二临床学院396名临床医学五年制学生，以自愿参加WUMER教改的68名学生组成教改实验班，余下的328名同学为普通班。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

普通班按照传统教学方法逐章系统地讲授，辅之以电化教学及病历讨论等。实验班教材、大纲与普通班相同，教学学时减少理论课课时数,由原来的54学时减至28学时, 剩余学时改为床旁教学,另外采用如下的教学方法。

1.2.1.1 以学科中心为基础建立的核心课程体系

实验班课程改革增加的科目有细胞分子与基 因（cellular molecules and genes，CMG）、组织与功能、神经科学、临床病理生理和治疗学（CPPT）等改革课程，并在临床阶段增加循证医学、学术与研究、伦理与职业道德等课程。此课程体系的具体实施做法为：课堂教学方法由“填鸭式”向“主动思考”教学转变；教学步骤由“繁杂式”向“简单化”转变；教学理念由“单一的理论知识培养”向“理论和医技双向培养”转变[3]。以学科中心为基础建立的核心课程体系在儿科教学的核心思想是将儿科学的某一典型临床病例作为主导线，围绕其临床表现、鉴别诊断等核心知识点展开教学，对其相关的病理生理作为支线穿插于其中进行教授，有机地将内容单一的基础理论知识与临床实践内容相关的病理生理机制进行结合。这种教学模式将散在的知识点有逻辑性地进行串联，使因不同学科交叉产生的交互知识得到联系与补充，从而减少了对同一知识点的重复学习，避免了对同一知识点的重复接收。因此学生可以有效地利用时间去主动学习和思考，并且锻炼其如何去提取重点信息，从而在探索中培养出理论与实践相结合的临床思维能力。

1.2.1.2 以问题为中心的教学法（PBL教学法）和以团队协作为基础的教学（TBL教学）的融合教学

PBL教学法和TBL教学的融合教学是以问题为基础，以学生团体为中心，以教师为引导的探讨性学习的教学方式，可有效提高医学生对专业知识的掌握、创新、自学、表达沟通、分析、协作能力和团队合作精神[5,7]。由于PBL与TBL融合教学能让学生参与其中，在讨论中激发学生的创新性与实践性，并且学会团队协作，形成良性竞争，在教学过程中能够初步构建一个系统性的理论知识体系，相比于传统的临床见习能够更加有效地完成儿科学的临床教学，且有利于早期培养医学生临床问题的处理能力。

1.2.1.3 授课形式和要求

（1）授课形式：临床授课，即，理论授课+床边教学+讨论相结合。

（2）具体要求：①每次课4个学时，2个学时授课，1个学时床边见习，1个学时讨论；②教师在授课前选择合适的授课病例，与患儿监护人充分沟通并取得同意；③学生在上课前预习授课内容，熟悉课程内容并能与患儿、教师、同学做到良好互动；④理论授课在教室内完成，根据大纲要求完成教学内容，列出所授内容的重点难点，并提出一些让学生讨论和回答的问题，加深理解本章内容以及重点与难点，同时加强师生互动，提出若干问题作为课后复习题，要求学生作为作业来完成，以供形成性评价之用；⑤教师在床边见习前需对授课病例的病史、体征、辅助检查、诊断、治疗、预后等心中有数，准备好授课病例的病历、辅助检查资料及所需器材等，由教师带领学生至病例床边进行查房，开展问诊、体检和健康教育，学生认真观察并记录教师查房内容；⑥床边见习结束后，教师和学生回到教室进行讨论，讨论以见习病例为中心系统分析和讲解，概括出重点难点，解释病例症状和体征的发生机制，指导检验和其他检查结果的判读，提供国内外最新动态；⑦讨论中可由学生提出问题或教师进行启发式提问，由授课教师给予解答并调动学生积极参与讨论，注重培养学生的临床思维，提高其分析、解决问题的能力；⑧如果授课时无合适病例进行床边见习，可事先收集病例资料，包括病历、辅助检查资料、图片、录像和视频等，模拟床边见习开展授课及讨论。

1.2.1.4 改革考核评价方式

学习效果评估方式为理论考试成绩（由平时成绩、期末考试成绩以及毕业考试成绩组成）占40%、客观结构化临床考试模式（objectivestructured clinical examination，OSCLE）考核成绩（临床技能考核成绩）占30%、临床病例分析成绩占30%。

1.2.2 考核方法

以理论考试及技能操作考试成绩评价改革成效，并分为基础理论知识、病例分析、临床技能3个考核模块。基础理论知识考试试题由学校题库随机抽调，理论知识考核题型有名词解释、选择题、填空题、简答题，总分100分；病例分析为4个病例，总分80分；临床技能考核为儿科技能操作，总分100分。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两组独立样本比较采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

两组学生成绩比较见表1。

表1 两组学生各项成绩比较（±s）

表1 两组学生各项成绩比较（±s）

组别n 理论（分）技能考试（分）病例分析（分）实验班6 8 7 1.5 6±1 1.2 0 7 6.7 3±1 7.2 9 1 3.2 8±3.1 6普通班3 2 8 6 5.3 8±1 3.3 9 6 8.8 2±1 2.6 3 1 2.7 0±4.1 3 t 值3.5 5 7 4.3 9 0 1.0 9 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.2 7 4

3 讨 论

从表1可看出，实验班与普通班理论成绩及技能考试成绩存在差异且具有统计学意义。由于教学内容的改革，后期学习内容的多样化及深入，学生所获取的理论知识的难度及综合性上升，但学生对整体的理论知识的掌握更加熟练，改善了在病例分析临床思维的缺陷，弥补了基础医学与临床医学不能相互渗透的不足。在教学方法上，通过PBL和TBL的融合教学法，学生在充分利用各种学习方式进行学习和思考的同时进行讨论。在这个合作学习的过程中，学生还可察觉到自身不足，能够进一步提升学生的临床思维能力。而新型的技能考核——客观结构化临床考试模式（OSCLE）则以下具体四个站点考核的方法来进行考核[8]：第一站:病史采集、体格检查及病历书写；第二站: 临床检验报告及辅助检查资料判读；第三站: 基本操作技能；第四站: 表述能力考核。该技能考核方法不仅可以提高实践教学的水平，并能够使学生在理论知识、操作技能、病例分析等综合素质上得到进一步的提升。综上所述，表明本教育改革对学生在临床案例分析、临床技能及理论知识上是有所提升的。

儿科学是一门重要的学科，由于儿科学所研究的儿科疾病内容及其内在规律与成人间差异巨大，使儿科疾病拥有其特殊性和特异性。儿科疾病的特点决定了儿科学教学需要重视理论知识的熟悉度，强调临床实际操作在儿科临床的重要性。而我们所进行的以CPPT为核心的教改模式能有效地将各个学科的理论知识进行串联，并且辅以临床实践及临床案例的分析，可以弥补学生理论与实际的脱轨，促进对儿科临床诊疗系统的形成。我们持续进行的教育改革也的确是提高了普通班的临床技能操作及理论知识的不足，缩小了与实验班之间的差距。虽然在教育改革后期导致了2012级的各项成绩均较前下降，但是后续的教育改革仍能从前吸取教训与经验，将促使本教育改革更加趋于完善。