13例妊娠期蜕膜脱垂诊治分析

赵荣 林超琴 张钧 林海峰

蜕膜脱垂也称蜕膜息肉（decidual polyps），是子宫受到高水平孕激素的影响，蜕膜增生、水肿并脱垂至子宫颈口外。蜕膜脱垂多见于早期妊娠，尤其是妊娠8～10周，血清绒毛膜促性腺激素水平达到高峰时，易形成蜕膜息肉。另外，辅助生殖技术过程中使用大剂量的孕激素，也可能导致蜕膜脱垂的发生[1]。少数长期接受孕激素治疗的非孕期患者，也可能形成蜕膜息肉。蜕膜脱垂是早孕期阴道出血的原因之一，可能影响妊娠结局，导致流产、早产等情况[2]，需与宫颈息肉、宫颈恶性病变、先兆流产等进行鉴别，必要时手术治疗，减少不良妊娠结局[3]。现将我院13例妊娠期蜕膜脱垂患者的诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月—2018年12月我院收治并经病理确证为蜕膜脱垂的患者13例，均为妊娠期患者。年龄24～42岁，中位年龄32岁；全部均为自然妊娠；4例为初产妇，9例经产妇。妊娠孕周 6.7～14.0周。 84.6%（11/13）患者有阴道出血，出血时间 1～40天；无症状因常规检查发现 2例。12例为宫内妊娠（2例稽留流产），1例为异位妊娠。11例患者孕前半年之内于我院或外院妇科检查记录显示“宫颈口未见异常组织”，2例患者系转诊，无孕前就诊记录。13例患者均行妇科检查，发现宫颈口“息肉样赘生物”。

1.2 方法

手术方式根据患者病情及是否继续妊娠决定：（1）宫内活胎，要求继续妊娠的患者行宫颈赘生物摘除术；（2）要求终止妊娠和稽留流产的患者行宫颈赘生物摘除+清宫术；（3）异位妊娠患者行腹腔镜下患侧输卵管切除+宫颈赘生物摘除术。宫颈赘生物摘除术：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器轻柔暴露宫颈及宫颈赘生物，卵圆钳或妇科钳在宫颈外口水平钳夹赘生物，将其摘除，局部出血点予纱布填塞止血（第2天取出）。赘生物近宫颈外口处蒂宽大于1 cm患者，于宫颈外口处结扎赘生物蒂部，于结扎处远端切断肿物。术后标本常规病理检查。

2 结果

宫内活胎要求继续妊娠，单纯宫颈赘生物摘除术7例；宫颈赘生物摘除+清宫术（或人工流产术）5例，其中2例稽留流产清宫，3例患者阴道出血担心影响胎儿行人工流产术；异位妊娠患者，行腹腔镜下患侧输卵管切除+宫颈赘生物摘除术1例，结果见表1，术后病理均诊断蜕膜脱垂。

7例单纯宫颈赘生物摘除的患者，手术孕周7+4～14周（平均11.6周）。2例患者术后阴道持续少量出血，至术后2～4天自然流产。5例持续至妊娠足月分娩，新生儿预后好，术后1个月复查未发现宫颈口赘生物。

5例宫颈赘生物摘除+清宫及1例腹腔镜下患侧输卵管切除+宫颈赘生物摘除患者，术后1个月复查彩超及妇科检查，未见明显异常。见表1。

表1 13例蜕膜脱垂患者的临床资料

3 讨论

近年来，辅助生殖技术普及，其过程中需使用大剂量孕激素，故蜕膜脱垂发病率增高[1]。也有观点认为，蜕膜脱垂是原有的宫颈管息肉或子宫内膜息肉，在高水平孕激素的作用下，间质细胞蜕膜变，成为蜕膜息肉[4]。蜕膜脱垂最常见的临床表现为早孕期阴道出血，容易误诊为先兆流产等[5]。本研究84.6%（11/13）患者出现阴道出血的症状，另2例患者为妇科检查发现。蜕膜脱垂还可能出现阴道分泌物增多等表现[6]。蜕膜脱垂在超声影像上可表现为实性回声，也可表现为混合性回声，易误认为是宫颈管息肉[7]。蜕膜脱垂确诊依据病理。但活检为有创检查，可能出现出血、流产的情况，不为患者及家属所接受。本研究2例患者宫颈赘生物摘除术后2～4天出现自发性流产。张晶等[8]人报道，阴道镜下诊断妊娠期蜕膜脱垂的方法：蜕膜脱垂镜下质软，多呈暗紫色，顶端覆盖黄色分泌物或脓苔，一团赘生物中可找到开口，蒂宽大，根深无法探及；有别于宫颈恶性病变者质硬，菜花状结构，脑回样或猪油样醋白上皮，异型血管等表现。必要时可联合宫颈细胞学检查协助诊断。对于孕早中期出现阴道出血等症状，妇检发现宫颈口形似“息肉”样、暗紫色、柔软、蒂粗、无法探及根部的肿物，需考虑蜕膜脱垂可能，行彩超及阴道镜检查可协助诊断，排除恶性。

目前关于妊娠期蜕膜脱垂的处理方法尚无一致观点[9]。有的认为，蜕膜息肉与宫腔血运相通，中晚期妊娠血清激素水平下降，可能出现蜕膜息肉变小或消退可能。Tokunaka M等人报道41例妊娠合并蜕膜脱垂患者经手术治疗后53.5%足月产，34.2%早产，12.2%自发流产[10]。另有报道，11患者经过保守治疗，最终足月产者占45.5%，早产占27.3%，自然流产占27.3%[8]。因为蜕膜息肉质脆、易出血，经常出现坏死、感染的情况[11]；子宫蜕膜由宫腔穿过宫颈突向阴道，导致阴道内病原微生物上行感染，发生流产或早产。报道认为，只有在蜕膜息肉出现出血、分泌物增多、表面覆盖脓苔或是直径大于3 cm不排除恶性病变时建议行摘除术[1]。本研究13例患者中11例有阴道出血的症状，另2例无症状者强烈要求切除宫颈赘生物，7例仅摘除宫颈赘生物中的2例（28.6%）术后自发性流产，5例（71.4%）妊娠至足月分娩。

李嘉等[1]人根据孕周不同，对蜕膜息肉采用3种不同的手术方式。早孕期患者采用宫腔镜手术：不扩张宫颈不膨宫情况下，宫腔镜探入宫颈管，于腹部超声指引下在宫颈内口下1 cm处切除息肉蒂部。宫腔镜术后流产率同胚胎移植流产率相当[12]。对于中孕期患者，采用常规的切除方式，于宫颈外口水平切除息肉，术后纱布填塞或电凝止血。术后自然流产率分别为：常规手术8.3%，宫腔镜下切除手术17.9%。本研究13例患者，均采用直视下宫颈赘生物摘除的方式：暴露宫颈及宫颈赘生物，卵圆钳在宫颈外口水平钳夹赘生物，摘除，局部出血点予纱布填塞止血（第2天取出）；其中3例患者蒂宽大于1 cm，行蒂部结扎后切除。

综上所述，蜕膜脱垂多于妊娠早中期出现，多表现为阴道出血、分泌物增多等症状，少数患者无明显症状，为妇科检查发现。超声及阴道镜检查可协助鉴别蜕膜息肉与宫颈恶性病变。蜕膜脱垂常常伴有坏死、感染，可能导致流产早产，对于存在感染的蜕膜脱垂，建议手术治疗，术后存在一定的自然流产率。由于病例数目较少，尚需更大样本量及临床观察性研究来提供更加全面的临床建议。