辨证施护在儿童I型糖尿病中医护理中的应用及效果评价

李宏丽，冷锦红

（辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

对于糖尿病群体来说，儿童糖尿病是一个较为特殊的患病群体，因儿童依从性差的特点，使得其在血糖管理方面与成年人存在显著差异[1]。其中I型糖尿病是儿童糖尿病中高发的类型之一，有文献报道我国14岁以下儿童I型糖尿病发病率为0.6/10万，且该病的病死率高于青少年其他慢性病，因此加强我国儿童I型糖尿病的诊疗及长期护理方案具有积极意义[2]。本文依据辨证施护对儿童I型糖尿病建立个性化中医护理干预方案，获得较为满意疗效，现将具体研究内容报告如下。

1 临床资料

本文选取2015年6月至－2016年6月因明确诊断为I型糖尿病而入院接受治疗的儿童患者84例。纳入标准：按照1999年WHO公布的儿童I型糖尿病临床诊断标准，年龄在24个月～14周岁，患儿及家属同意接受长期随访及护理干预方案，并且具备一定的治疗及随访依从性，所有患者均全面了解治疗方案，并签署知情同意书。剔除标准：家长不能协同患者完成护理干预方案，长期依从性较差，因家庭搬迁等原因造成不能进行长期跟踪随访，患儿不配合护理方案，不能保证研究结果的有效性。所有纳入病例，男性43例，女性41例。年龄分布在24个月～13岁，平均年龄（8.5±2.3）岁，其中24个月～3岁8例，4～6岁36例，7～13岁40例，病程在6个月～5年，平均病程（3.4±1.2）年。其中近三代亲属中具有家族糖尿病病史的有45例。

2 研究方法

2.1 建立护理健康档案 建立84例儿童糖尿病护理健康档案，档案基本内容包括如下几个方面：家庭成员背景、家庭联系方式、家庭生活环境及条件、儿童成长环境及平时生活习惯，以便未来跟踪随访。同时记录儿童成长发育及身高、体重、血糖等基础生理及生化指标。

2.2 对家长给予糖尿病护理健康教育 在患儿住院期间，通过与家属进行有效的沟通，与其建立良好的医患关系，帮助患儿及家属建立治疗信心。制定科学合理、通俗易懂的糖尿病护理健康教育课程，为家属进行医学相关知识科普性宣教，使患儿家属充分认识到I型糖尿病的疾病发展过程、远期并发症、及治疗方案，使患者及家属充分认识到长期的护理健康管理能够有效延迟远期并发症发生。

2.3 针对患儿制定个性化治疗方案 辨证施护的个性化治疗方案设计总体原则。依据中医八纲辨证，从四诊（望、闻、问、切）对儿童I型糖尿病进行辨证，首先依据《糖尿病中医防治指南》对消渴证辨证分型，所有病例患儿进行体质类别[3]。将纳入病例分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三大主要证型[4]。

所有纳入病例平均住院时间为2周，在院期间给予常规入院临床治疗与护理干预。患儿出院后依据辨证施护理论，为患儿制定个性化的治疗方案，并要求患儿家属按照治疗方案执行。设置1年期的观察周期，并每月进行电话或家庭随访以随时评价护理方案的落实的效果。包括如下具体内容：1）饮食护理：按照中国I型糖尿病诊治指南中关于饮食营养的指导意见[5]。每日摄入的食物总量，主食摄入采用4拳计算法（每日主食控制在患儿自身4个拳头大小），即每日摄入4个拳头大小的面食，或4碗米饭（碗的直径以患儿双手拇指与食指环绕后的面积计算）。副食摄入总量以覆盖双手掌面积大小计算。确保每日摄入均衡营养，保证蛋白质及碳水化物的日常摄入总量。建议每日摄入总热量如下：儿童全日总热量（kcal）= 1 000＋年龄×（100～70），其中括号内系数按照患儿的不同年龄确定，即1～3岁系数选择为100、3～6岁系数选择为90、7～10岁系数选择为80、10岁以上系数选择为70。规范进食顺序由汤-青菜-肉类的顺序进食，并以相对含水量低的食物为主，以延长食物在胃部停留时间，进以增加在进餐后的饱胀感。根据患儿不同辨证体质给予针对性的食物，如阴虚热盛者可建议以清淡食物为主，肉食以鱼类为主，蔬菜可选择粗纤维食物如芹菜、白菜、菠菜等，少食辛辣食物。如气阴两虚，可选择以小米、糯米、黄米为主食，配合马铃薯、大枣、胡萝卜、鸡肉、鱼类等副食。如阴阳两虚可选择多食五谷杂粮，并在保证日常营养摄入均衡的基础上适当加入山药等食疗药材。2）运动护理：参考2017年《I型糖尿病的运动管理共识声明》[6]制定运动护理内容。根据每位患儿运动前血糖水平制定个性化的运动方案，以有氧运动为主。运动前一定要检测血糖水平，并根据血糖范围、患者年龄、生活习惯、运动爱好等，确定具体的运动内容及运动时间。如空腹血糖范围在7～10 mmol/L的患儿建议每日运动时间为40 min左右，如血糖高于10 mmol/L的患儿，可以酌情增加运动时间。运动内容可选择步行、慢跑、游泳、自行车等运动方案。在运动过程中注意运动安全，可酌情准备巧克力等零食，避免在运动过程中诱发低血糖或饥饿性酮症。3）药物护理：由于I型糖尿病对于胰岛素存在使用依赖，患儿需要长期注射胰岛素以保证血糖控制在理想范围内。因此护理人员在患儿住院及在家庭随访观察期间，要正确指导家属帮助患儿正确使用胰岛素，在用药期间要严密监控血糖，避免引起注射后诱发低血糖。同时指导家属做好患儿注射部位的护理，应避免在同一部位重复注射，以免引起局部炎症反应及皮下脂肪增生，同时避免同一个针头重复使用的次数，避免增加针头折断风险事件发生。4）情志护理：由于糖尿病治疗需要长期过程，对于儿童患者来说一旦确诊糖尿病后，其患儿及家庭成员均会造成一定的心理伤害[7]，患儿及家庭成员易产生焦虑、抑郁等负面情绪。对于儿童来说，如果血糖不能有效控制，常在患儿生长期，诱发神经认知功能障碍加重焦虑、抑郁等心理情绪。因此围绕中医情志理论，建立患儿及家庭成员生活心理治疗模型，根据患儿个人日常生活习惯，采用积极鼓励的语言或者物质奖励，引导患儿完成治疗方案。同时通过长期随访，不断强化家庭成员对患儿疾病治疗的信心，使家庭成员能够给予患者家庭支持，保证患儿在健康的家庭环境中成长。

2.4 评价指标 待1年观察期结束后，统计所有病例干预前、后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、急性酮症酸中毒发作次数等指标。并以空腹血糖5.0～8.0 mmol/L、餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L、糖化血红蛋白＜8.5%为血糖控制达标的基础指标，统计干预前后血糖控制达标率。

2.5 统计学方法 所有观察指标均利用SPSS 20.0统计软件进行数据统计处理。计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验，设置检验标准（P＜0.05）具有显著性差异，具有统计学意义。

3 结果

3.1 干预前后评价指标比较 空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、急性酮症酸中毒发作次数等指标，在干预前后的比较（见表1），结果显示干预后，患儿各项指标均较干预前有所改善，各项指标组间比较具有显著性差异（P＜0.05）。

表1 干预前后评价指标比较（±s ，n=84）

表1 干预前后评价指标比较（±s ，n=84）

注：与干预前比较，# P＜0.05

空腹血糖/（mmol/L） 餐后2 h血糖/（mmol/L） 糖化血红蛋白/% 急性酮症酸中毒发作次数/（次/例）干预前 9.74±1.14 13.41±2.19 10.48±1.87 3.12±0.87干预后 7.14±1.25# 10.28±1.54# 8.42±1.27# 0.91±0.77#

3.2 干预前后血糖控制指标达标率比较 分析干预前后患儿的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白的改善情况，两种生化指标在干预后期达标率（见表2），结果显示干预后患儿的血糖控制达标率均较干预前有所提高，具有显著性差异（P＜0.05）。

表2 干预前后血糖控制指标达标率比较（n=84） %

4 讨论

西医认为儿童I型糖尿病是目前临床上最为常见的慢性内分泌系统疾病。其主要病理机制是由于胰腺β细胞损伤或功能不足，进而引起的机体胰岛素分泌不足的自身免疫性疾病。国内流行病学调查结果表明，地区、性别、年龄、生活条件、家族遗传史、环境气候等差异化特点使得不同地区儿童I型糖尿病的发病存在显著性差异[8]。由于儿童I型糖尿病起到较为隐匿，使得家长重视程度不够，造成早期诊断困难，患儿常多以糖尿病酮症酸中毒为首发入院，对长期治疗造成了一定困难[9]。

儿童I型糖尿病治疗的目标是控制血糖在最佳范围，以延缓或防止远期并发症。传统规范的糖尿病治疗方案多以应用胰岛素、监测血糖、适度运动、控制饮食和糖尿病知识宣教五种治疗手段入手，临床上称之为“五驾马车综合治疗手段”[10]。然而在治疗过程中，医护人员常面临用药后低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的挑战。儿童与成人比较存在如下生理差异：年龄小，存在认知能力较差，处于生长发育期，日常活动量相对较大。因此在长期治疗过程中更应注重综合管理规范。要避免仅重视治疗，轻视饮食与运动，检测血糖不规范，诊疗指南及宣教不科学等问题。

中医理论认为糖尿病归于“消渴证”范畴。其病因病机主要是：素体阴虚，饮食不节，情志失调等情况引起的阴虚燥热症[11]。对机体进行体质辨证是中医理论中的特色。早在2009版“中医体质分类与判定”的标准分型中就将人体分为了九大体质类型[12]。相关研究指出糖尿病的中医体质也存在显著的差异[13]，这对临床诊疗具有重要的指导意义[14]。而辨证施护，是在中医辨证理论基础上形成的，其核心是四诊八钢辨证[15]。辨证论治是中医精神实质，辨证施护则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。强调中医整体观念，注重饮食、运动、情志在疾病康复中的作用。这与西医治疗糖尿病的综合治疗方案相一致。

依据中医护理特色，从辨证施护理论出发，建立规范的临床诊治护理方案。其中从辨证患儿体质出发，确定不同体质患儿的个性化治疗方案，通过规范药物治疗的同时，加强对血糖的监控，从体质辨证出发针对性给予营养和运动支持。规范胰岛素使用能够直接控制血糖，通过规范管理能够有效降低用药后低血糖或酮症酸中毒的发生[16-17]。科学营养支持能够改善患者低血糖症发生，改善血糖波动状况[18-19]。科学规范的血糖监控能够评估和保护β细胞功能，为临床诊疗提供依据[20-21]。有氧运动能够促进新陈代谢，减少糖尿病相关并发症的发生，控制血糖，提高患者的生活质量[22-23]。

通过随访1年结果证明，在注重辨证施护的同时，充分发挥家庭功能对患儿进行自我管理具有一定的相关性，提高家庭成员的监护功能有利于改善患儿的自我管理行为，促进血糖达标率[24]。分析结果显示，通过家庭成员的监护在观察期结束后患儿空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白指标达标率均高于干预前。说明通过建立健康档案，督促家庭成员发挥监督作用，从指导患儿用药、饮食、运动等方面能够改善血糖控制指标。 建议医护人员在患儿住院期间注重药物对血糖控制的同时，重视远期家庭监护的作用，从辨证施护的角度为患儿及家庭建立有效的个性化护理档案，对改善患儿血糖指标，延缓并发症有显著疗效。