无创性通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并发上消化道出血的因素探讨

伏 鑫，赵继学

（1.吉林大学中日联谊医院，长春 130033；2.吉林大学第一医院，长春 130021）

慢性阻塞性肺疾病是一种慢性呼吸系统疾病，该疾病临床主要特点表现为气流受限，且呈不完全可逆与进行性发展，若病情加重至一定程度，则会引发Ⅱ型呼吸衰竭，进而引发上消化道出血等多种严重并发症，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并发上消化道出血是导致患者死亡的主要因素[1]。研究[2]发现给予慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者胃黏膜保护剂与抑酸剂可使上消化道出血的发生几率大大降低，进而降低呼吸衰竭患者的临床死亡率。因此，探讨引发慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者上消化道出血的高危因素是非常有必要的。

1 资料与方法

1 .1 一般资料 随机选取我院2013年6月－2016年2月收治的慢性阻塞性肺疾病患者159例，均采用无创性通气治疗，分为对照组与观察组，对照组79例，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭未并发上消化道出血，男43例，女36例，年龄51～71岁，平均年龄（61.7±2.2）岁，病程6～14年，平均病程（10.7±1.4）年。观察组80例，慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并发上消化道出血，男42例，女38例，年龄52～72岁，平均年龄（62.2±2.1）岁，病程7～5年，平均病程（11.1±1.3）年。

1.2 病例选取标准 本次研究对象均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[3]中关于慢性阻塞性肺疾病的诊断标准：1）慢性咳痰、咳嗽、伴喘息≥3个月，持续时间≥2年；2）静息状态之下海平面呼吸空气时PaO2＜60 mmHg，PaCO2增高＞50 mmHg；3）阻塞性通气功能障碍，即FEV1/FVC＜70%。上消化道出血诊断标准：1）对大便进行隐血试验呈阳性；2）排黑便和（或）呕血。

1.3 排除标准 1）进食动物血，服用铁剂；2）肺结核、支气管扩张症、间质性肺疾病、支气管哮喘等慢性肺部疾病；3）严重意识障碍；4）心律严重失常、气胸、肺栓塞、肺大疱等。

1.4 方法 1）2组均采用无创性通气治疗方式。先给予常规性治疗，如解痉、吸氧、抗感染等。均采用呼吸机经口鼻面罩正压通气，具体操作方法为将面罩侧孔与呼吸机的呼吸阀相连，将远端堵塞，由患者病情的实际情况设置合适的参数，一般情况下呼吸频率为12～18 次/min，呼气压力起始值为4 cm H2O，由患者病情的实际情况可将其逐渐调整为4～6 cm H2O，吸气压力起始值为8 cm H2O，由患者的实际耐受情况可每隔5 min进行1次调节，H2O每次调节幅度为1～2 cm，H2O最高为10～18 cm。2）采用单因素分析法与Logistic回归分析法分析引发上消化道出血的主要因素。

1.5 观察指标及疗效评定标准 1）分析比较2组性别、平均年龄、平均病程、右心衰、肺性脑病、严重感染、预防用药、酸碱值（pH）（≤7.2/＞7.2）、血白蛋白（＜30/≥30）、丙氨酸转氨（ALT）（＞75/≤75）、二氧化碳分压（PaCO2）（≥80/＜80）、氧分压（PaO2）（＜55/≥55）、血尿氮素（BUN）（＞6.5/≤6.5）/血清肌酐（SCr）（＞120≤120）13项变量。2）观察患者临床疗效。①显效：血气分析指标及呼吸困难等临床症状明显改善；②有效：血气分析指标改善，呼吸困难等临床症状好转；③无效：病情恶化，患者死亡或需进行有创机械通气。治疗有效率=（显效＋有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 本次研究采用统计学软件SPSS 17.0对数据进行处理，对13项变量进行单因素检验，采用t，χ2检验，对pH≤7.2、肺性脑病、严重感染进行多因素检验（Logistic回归分析），以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组13项变量单因素分析结果比较 见表1。

2.2 观察组 Logistic多因素统计结果 见表2。

2.3 临床疗效 治疗后，159例患者中，显效147例（92.5%），有效9例（5.7%），无效3例（1.9%），总有效率为98.1%。

表1 2组13项变量单因素分析结果比较（±s ）

表1 2组13项变量单因素分析结果比较（±s ）

注：与对照组比较，# P＜0.05

组 别 例数 性别（男/女）平均年龄（岁）平均病程（年）右心衰（有/无）肺性脑病（有/无）严重感染（有/无）预防用药（有/无）对照组 79 43/36 61.7±2.2 10.7±1.4 44/35 40/39 39/40 46/33观察组 80 42/38 62.2±2.1 11.1±1.3 45/35 59/21# 65/15# 47/33对照组 79 22/57 12/67 2/77 60/19 52/27 20/59观察组 80 56/24# 11/69 1/79 63/17 58/22 19/61

表2 观察组Logistic多因素统计结果

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是临床上一种多发疾病与常见疾病，其常见并发症为呼吸衰竭，容易引发患者上消化道出血，相关文献[4]报道慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭引发上消化道出血的概率约为8%～22%，上消化道出血会致使患者病情加重甚至恶化，严重时甚至危及患者的生命安全，其中应激性溃疡是呼吸衰竭引发上消化道出血的主要因素，而胃黏膜与胃酸屏障被破坏是应激性溃疡的主要发病机制，且胃黏膜缺血是胃黏膜被破坏的主要因素。本次研究结果显示治疗有效率为98.1%，无创性通气是临床上常采用的一种慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者治疗方式，治疗过程中是经面罩对患者进行机械通气，同时可对气体进行加湿与加温处理，防止微生物入侵，可有效改善患者呼吸衰竭状况，在部分肺泡通气不良的情况下，无创性通气有利于气体进入，进而使气体分布情况得到改善，扩张患者痉挛的支气管，促使通气/血流的比例失调情况得到有效改善，增加患者呼吸道与肺泡内压，促进机体间质水肿渗液与肺泡的吸收[5-8]。在肺泡逐渐复张的过程中，气体交换面积明显增加，改善了弥散功能，同时呼气末的正压有利于扩张支气管，促使气道阻力降低，可部分或者全部代替呼吸肌作功，进而降低呼吸能量的损耗，最大程度的改善机体CO2潴留与低氧血症，此外，在对慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者进行无创性通气治疗的同时其还可正常咳痰、交流与进食，是一种安全、有效的临床治疗方式[9]。相关文献[10]报道无创性通气可有效纠正慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的高碳酸血症与低氧血症，进而降低上消化道出血的发生几率，明显改善患者预后。

本次研究主要探究引发慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者上消化道出血的主要因素，对13项变量，如性别、年龄、病程等进行单因素分析后，结果显示观察组肺性脑病、严重感染、pH≤7.2与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），性别、年龄等其它10项变量比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明肺性脑病、严重感染、pH≤7.2可能是引发患者上消化道出血的主要危险因素，对这3个变量进行Logistic回归分析，证实严重感染、pH≤7.2是导致患者上消化道出血的主要危险因素，即慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者上消化道出血的主要致病因素为严重感染与酸中毒，当患者酸中毒时，不仅会降低血流对消化道黏膜中H+的缓冲作用，还会引发机体的心血管系统出现功能性障碍。此外，机体血管系统对儿茶酚胺的反应性降低[11]。正常情况下，机体一旦出现应激反应时，胃黏膜的小血管会先对儿茶酚胺作出相应反应，随之血管收缩，进而会出现微循环出血状况，若合并严重性酸中毒，机体的心肌收缩力明显减弱，心搏出量显著减少，从而造成严重出血，促使无氧代谢过程中乳酸的产生，引发局部酸中毒，在缺氧缺血状况下，机体胃黏膜的上皮细胞严重受损。同时，机体被严重感染时，也会引发患者上消化道出血，而严重感染过程中革兰阴性菌为主要致病菌，其主要的毒性部分为脂质A，革兰阴性菌一般情况是经由内毒素而产生作用，内毒素不仅会使机体微循环发生功能异常情况，还会对毛细血管的内皮细胞造成严重损伤，进而导致胃黏膜明显缺血及血管受损，引发出血、糜烂、溃疡等不良反应[12]。

综合所述，上消化道出血是慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者预后不良的体现，严重酸中毒与严重感染是引发慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者上消化道出血的主要危险因素，临床上应进行深入研究，探讨有效治疗措施以改善患者的生活质量。