经口内镜下肌切开术与球囊扩张术治疗贲门失弛缓症的临床疗效对比

姜 晗

(沈阳医学院附属中心医院消化内科，辽宁省沈阳市 110024，电子邮箱：jianghsyyxy@163.com)

贲门失弛缓症是一种食管动力功能障碍性疾病，临床并不多见。该疾病发病机制尚未完全明了，主要原因为食管下括约肌(low esophageal sphincter，LES)痉挛性狭窄，致使食物不能顺利通过食管[1]，患者表现为进行性吞咽困难、烧心、反流或呕吐及非心源性心痛等。治疗该病的主要目标是改善患者症状、解除LES梗阻、促进食管排空功能[2]。目前临床上有关降低吞咽时LES阻力的方法较多，有一定的疗效，但并不理想。随着内镜技术的发展，经口内镜下肌切开术逐渐应用于临床，该方法损伤较小，在贲门失弛缓症的治疗中得到广泛认可[3]。本研究比较经口内镜下肌切开术与球囊扩张术治疗贲门失弛缓症的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2017年3月在沈阳医学院附属中心医院确诊并治疗的贲门失弛缓症患者48例作为研究对象，其中男25例，女23例，年龄26～60(37.5±4.8)岁；贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt)评分[4]>3分。纳入标准：患者有不同程度的吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛等临床表现；食管测压显示食管内压高于胃内压；上消化道内镜检查提示患者食管腔扩大、迂曲，食管下括约肌痉挛狭窄；食管X线检查提示贲门口受阻，食管蠕动消失，食管中下段不同程度的扩张。排除标准：食管占位性病变、功能性食管痉挛者；心、肺、凝血功能障碍等不能耐受手术者。按随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各24例，其中观察组男12例，女12例，年龄26～60(37.7±4.5)岁；对照组男13例，女11例，年龄27～60(37.3±5.1)岁，两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准同意，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组采用经口内镜下肌切开术治疗：术前常规禁食，给予气管插管行全身麻醉，患者取左侧卧位，常规行胃镜检查，胃镜前端附加透明帽，建立隧道，距离贲门口侧10～15 cm处，将亚甲蓝+肾上腺素+生理盐水的混合液注射入食管右后壁黏膜下，纵向切开黏膜层，暴露黏膜下层，在胃镜附加的透明帽协助下向肛侧方向剥离，从隧道入口沿食管黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下隧道直至食管与胃接合处下方2～3 cm，宽度约为食管周径的1/3，可清晰看到与隧道纵轴垂直的环状括约肌，胃镜直视下从隧道入口下方2～3 cm处，切割环形肌。吸尽隧道内和食管胃腔内气液体，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，内镜离开隧道后用金属夹缝补黏膜切口。

1.2.2 对照组采用内镜下球囊扩张术治疗：术前15 min肌注安定(厂家：南通精华制药股份有限公司，国药准字：H32020869)+丁溴东莨菪碱(厂家：北京紫竹药业有限公司，国药准字：H11020420)，各10 mg。常规上消化道内镜检查，胃内镜视野下通过活检孔插入导丝，退出胃镜，在球囊扩张器前端涂抹润滑油，沿导丝置入合适的球囊，再次送入内镜，在内镜视野下，调整球囊于贲门狭窄段中部。缓慢向气囊内注气使气囊内压力保持在100～120 kPa，通过内镜观察气囊扩张充盈情况，采用患者胸骨后疼痛感觉与内镜观察相结合的“双向控制”法控制扩张压力程度，扩张维持3 min，间隔2～5 min。间隔期内观察局部若无明显血丝或撕裂再行下一次扩张，直至贲门完全松弛。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者手术前后的LES压力及Eckardt评分[4]：根据患者体重减轻程度、吞咽困难程度、胸骨后疼痛程度和有无反流进行Eckardt评分，分数越高，提示病情越重；将MMS多功能消化道测压仪-侧鼻孔插入胃腔，采用定点牵拉法测定LES压力。(2)比较两组患者手术时间及术后住院时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者LES压力及Eckardt评分比较 两组的LES压力及Eckardt评分比较，差异均有统计学意义(F组间=11.142，P组间=0.001；F组间=6.510，P组间=0.001)；两组的LES压力及Eckardt评分均有随时间变化的趋势(F时间=8.983，P时间=0.001；F时间=13.719，P时间=0.001)，观察组术后12个月LES压力及Eckardt评分均低于对照组(均P<0.05)，分组与时间均有交互效应(F交互=8.565，P交互=0.001；F交互=12.597，P交互=0.001)。见表1。

表1 两组患者LES压力及Eckardt评分比较(x±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者手术时间及术后住院时间比较 观察组患者的手术时间及术后住院时间均长于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术时间及术后住院时间比较(x±s)

3 讨 论

贲门失弛缓症又称贲门痉挛，该病病程长，可达数年至十余年[5]，临床上一般采用降低迷走神经兴奋的药物治疗，以降低食管下端括约肌张力，但效果并不理想，传统的外科治疗创伤大、并发症多，部分患者难以接受[6]。内镜下治疗是近年来发展较快的一项技术，包括扩张治疗、注射肉毒杆菌毒素、内镜下放置食管支架以及微波治疗、硬化剂治疗等。

内镜球囊扩张术治疗贲门失弛缓症是利用机械扩张原理，强行扩张收缩的下段LES，使其失去张力[7]，从而起到治疗作用。该方法具有操作简单、并发症少、费用低、可重复使用的优势，适用范围较广，适用于老年、Ⅰ型或Ⅱ型贲门失弛缓症患者，治疗过程出现的黏膜轻度撕裂、渗血等并发症可通过严格掌握球囊压力、扩张时间、扩张程度等预防[8]，但对年轻或Ⅲ型贲门失弛缓症患者疗效较差，反复治疗疗效逐步降低，不能从根本上解决LES的梗阻，复发率较高。

经口内镜下肌切开术是由日本学者Inoue等提出的治疗贲门失弛缓症的新技术，于2010年首次应用于临床[8]。该术是经人体自然腔道在食道黏膜下层与肌层之间建立隧道，并在内镜直视下切开食管下段环形肌，达到解除痉挛的目的[9]，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，并且该术式适合任何分型的贲门失弛缓症患者，同时还是治疗弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管和高度收缩食管的有效方法[10]。有研究显示，经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症患者3个月后患者症状缓解率可达97%。气肿、气胸、气腹、穿孔、出血等是经口内镜下肌切开术常见的并发症，其发生主要与术中充气所使用的气体有关，一般症状较轻，不需处理可自愈，症状明显者可行穿刺放气、闭式引流等处理[11]。因CO2的高血浆弥散率可以降低此类并发症的发生，有学者建议改用CO2作为充气的气体[12]。除上述症状外，胃食管反流也是该术式常见并发症，一般口服质子泵抑制剂即可缓解。

LSE压力与Eckardt评分均是评价贲门失弛缓症病情的重要指标。本研究结果显示，两组患者的LES压力及Eckardt评分差异均有统计学意义(P<0.05)，LES压力及Eckardt评分均有随时间变化的趋势，且术后12个月观察组患者LES压力及Eckardt评分均低于对照组(均P<0.05)，但观察组患者的手术时间与术后住院时间均长于对照组(均P<0.05)，提示经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症患者其术后病情稳定，但会延长手术时间和术后住院时间。

综上所述，与球囊扩张术比较，经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症可以更好地降低LES压力，改善Eckardt评分，取得较好的疗效，但该疗法的长期疗效仍需加大样本量进行前瞻性的随机对照研究。