损伤控制外科联合快速康复外科理念在严重肺挫伤合并多发肋骨骨折患者治疗中的应用▲

向敏峰 韦福旺 漆奋强 卢建华 蒋清柏

(广西柳州市工人医院1 心胸外科，2 麻醉科，柳州市 545005，电子邮箱：38-346@163.com)

损伤控制外科(damage control surgery，DCS)和快速康复外科(fast track surgery，FTS)是近年来提出的外科治疗新理念，在骨科、腹部外伤和颅脑损伤中已应用广泛,取得良好效果，但其在胸部创伤救治中的报道较少，尤其是DCS理念。虽然DCS理念已逐渐成为严重创伤救治中一项极为重要的原则，但在胸部创伤中很难充分贯彻执行。本研究将DCS联合FTS理念应用于严重肺挫伤合并多发肋骨骨折患者的救治，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2018年6月我院收治的123例严重肺挫伤合并多发肋骨骨折患者为观察对象，均为肋骨骨折错位明显，均有血胸或血气胸，纳入标准：(1)从外伤到入院时间不超过48 h；(2)CT提示大片肺野液体密度、2根或2根以上肋骨骨折；(3)未合并需要手术处理的头部、腹部外伤，无四肢、脊柱、骨盆骨折。排除标准：(1)严重内科基础病;(2)胸腔严重粘连；(3)术后出现心脑血管意外。其中男92例，女31例，年龄16～67(35.7±10.5)岁；交通事故伤86例，坠落伤28例，砸伤6例，斗殴伤3例；合并伤情况：胸骨骨折18例，锁骨骨折21例，脑震荡19例，肝脾挫伤11例，肾挫伤7例，伴失血性休克27例。按随机数字表法将患者分为观察组65例与对照组58例，两组患者年龄、性别、致伤原因和损伤程度评分[1-2]等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均对本研究知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组采用DCS联合FTS理念进行救治：(1)早期简化处理：快速止血、胸腔闭式引流和胸带固定。急诊科收治入院后，对胸部开放性伤口的患者，在急诊科快速清创缝合止血，迅速封闭伤口并行胸腔闭式引流；进入病房后闭合性血气胸患者也及时放置胸腔闭式引流，并用低张弹力胸带固定胸部。(2)ICU复苏：患者经早期处理后均转入ICU，其中21例行气管插管机械通气。注意保温、纠正酸中毒、改善凝血功能，防治低体温、酸中毒、凝血障碍发生，同时给予营养支持、防治感染，严格限制晶体液的输入量。(3)确定性手术：经ICU复苏，度过肺渗出水肿高峰期后行确定性手术。术前复查胸部CT及肋骨重建，明确需要固定的骨折部位、数量，评估肺挫伤情况。采用全身麻醉，先用胸腔镜探查患侧胸腔及清除血胸，有严重肺挫裂伤者腔镜下进行修补，较大肺裂伤腔镜下修补困难则用直线切割缝合器切除损伤肺，原则上保留尽可能多的肺组织，不做肺叶切除。然后胸腔镜下精确定位肋骨骨折断端，做相应胸壁小切口，用肋骨环抱器行切开复位内固定术。(4)围术期处理：患者入院后即在FTS理念指导下进行详细的术前宣教及适当的心理疏导，主动采取预防性镇痛和多模式镇痛，提高患者舒适度。术中使用短效麻醉药物，优化循环容量、改善组织灌注，注意保温。术后4～6 h拔除尿管，胸腔引流量少于200 ml/24 h即拔除胸管，每日输液量限制在1 000 ml以内，其中含钠晶体液不超过500 ml；术后4～6 h进食半流饮食，并练习床上坐起及呼吸功能锻炼，术后第1天即鼓励患者下床活动。

1.2.2 对照组采用传统方式进行救治：(1)确定性手术：入院迅速完善术前准备后即行急诊确定性手术。采用传统开胸手术，由拟固定肋骨的肋间进胸，探查和处理完胸腔后游离胸壁肌层，暴露骨折断端后用肋骨环抱器固定，术后进ICU监护治疗，ICU治疗方法与原则同观察组。(2)围术期处理：按常规围术期处理，包括健康教育，患者有不解之处及时解释，若有疼痛及时对症处理。术后2～3 d膀胱功能锻炼后再拔除尿管，胸腔引流少于100 ml/24 h、复查胸片肺复张好良好即可拔除胸管，输液量视情况而定；术后1～2 d进行呼吸功能锻炼，患者自愿下床活动。

1.3 观察指标 比较两组患者术后胸管留置时间、机械通气时间、总住院时间、入住ICU时间、肺部并发症发生率及住院总费用。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均无围术期死亡病例。观察组确定性手术后胸管留置时间、术后机械通气时间、术后入住ICU时间及总住院时间均短于对照组，肺部感染、肺不张发生率低于对照组(均P<0.05)，但两组入住ICU总时间及住院总费用比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者观察指标比较

3 讨 论

20世纪90年代至今，胸部创伤占全部创伤的10%～25%，其中25%的创伤死亡与胸部创伤有关[3]。影响胸部创伤病死率的危险因素包括肺挫伤及多发肋骨骨折导致的连枷胸等[4-5]。严重肺挫伤合并多发肋骨骨折的救治目前尚无统一标准，肋骨骨折固定的时机各家看法不一。由于肺挫伤合并多发肋骨骨折病情危重，选择及时、合理的救治方式，对减少并发症及降低死亡率具有重要的临床意义。

DCS理念于1993年首次提出，其核心是把危重伤员解剖结构及时修复，转变为及时控制危重伤员病理生理学危急状态[3]。早期的DCS理念主要针对腹部创伤的救治，将传统的确定性手术分解为早期简化剖腹止血手术、复苏和二期确定手术3个阶段[6-7]，手术只是治疗过程的一部分措施，而不是治疗的终结[8]。经过20余年的发展，DCS理念拓展到外科的各个领域，但是在胸部创伤的救治应用较少，因为考虑到DCS理念涉及二次手术，相比二次开胸可能遇到的困难和风险，以及不菲的治疗费用，胸外科医生更倾向于首次手术就把所有应该外科处理的问题全部解决，这也使得DCS理念在胸外伤救治中的发展较慢。FTS理念于2001年提出，即充分利用循证医学证据，优化围术期处理措施，减少手术及其相关的创伤和应激，从而加速病人康复、减少并发症和缩短住院时间[9-10]。FTS理念总体分为3个部分，包括做好病人术前心理和生理上的准备、选择最佳手术方案减少创伤应激和强化术后康复治疗[7]。FTS早期主要应用于外科择期手术，近年来FTS理念已形成共识并得到快速发展[11]，国内学者在肺外科围术期流程优化等方面的研究进展迅速[12]。

笔者认为DCS理念在严重肺挫伤合并多发肋骨骨折患者的救治中非常适用，关键是治疗观念要从“早期简化手术、复苏和二期确定手术”的腹部创伤DCS理念救治模式的束缚中摆脱出来。“早期简化手术”并不意味着早期处理必须开胸止血，开胸后由于胸膜腔负压改变等一系列病理生理变化，加上严重肺挫伤早期出现的肺充血、水肿，势必会增加术后肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等肺部并发症的发生率。严重肺挫伤的合并多发肋骨骨折患者早期可应用胸腔闭式引流处理血胸或血气胸，促进肺复张，起到一定程度的止血和去纤维蛋白作用，防止血块在胸腔积聚，改善呼吸功能。严重肺挫伤的早期病理变化主要是肺泡内出血、渗出及实质破坏，极易导致急性呼吸窘迫综合征[13]。肺挫伤后肺部出血一般持续6 h左右，渗出水肿期在24～48 h达到高峰[14]。笔者认为,处理严重肺挫伤合并多发肋骨骨折患者，早期应该把肺挫伤的救治放在首位，避免在肺渗出水肿高峰期手术，尽早施行机械通气并暂时内固定，可减轻呼吸窘迫症状，纠正反常呼吸，使胸壁稳定，保证充分的通气[15]。尽管外固定方法如加压棉垫和胸带等因可能会减少胸腔容量和限制呼吸而受到质疑，但其对于反常呼吸、止痛仍有一定效果，尤其是低张弹力胸带的应用。因此，胸腔闭式引流、机械通气内固定、胸带固定是DCS理念在严重肺挫伤合并多发肋骨骨折患者“早期简化手术”中的重要措施，可称为“早期简化处理”，通过以上措施，再经过ICU复苏，度过伤后48～72 h肺渗出水肿高峰期，患者呼吸循环稳定后即可进行二期确定性手术。

严重肺挫伤合并多发肋骨骨折患者围术期采用FTS理念进行管理，包括术前宣教、镇痛、快速通道麻醉、微创技术、护理等一系列优化措施。严重肺挫伤合并多发肋骨骨折患者均为创伤后急诊入院，面对突如其来的创伤均有不同程度的恐慌和焦虑，疼痛以及即将面临的手术会加重其紧张、恐怖情绪，积极主动的个体化宣教和心理疏导能很好地缓解患者情绪。采用预防性镇痛和多模式镇痛，提高患者舒适感。在二期确定性手术中，麻醉前6 h禁食固体饮食，2 h禁食流质，尽可能使用短效麻醉药物。术中注意保温，维持中心温度>36℃，可减少切口感染和手术失血，降低心血管意外事件发生率，减少手术应激和术后器官功能障碍的风险[16]。胸腔镜可以全面探查胸腔，有效清除血胸、血气胸、控制活动性出血；对肺挫裂伤出血和漏气，胸腔镜下利用直线切割缝合技术可以有效控制肺损伤和保留更多的肺组织[17]。利用胸腔镜精确定位肋骨骨折断端后，在相应胸壁仅需做3～5 cm小切口就可以用肋骨环抱器复位固定，避免了传统开胸大切口肋骨撑开以及切开胸膜带来的二次创伤[18]，术后恢复快，缩短住院时间。术后胸腔引流小于200 ml/24 h，复查胸片肺复张良好即拔除胸管，减少了术后胸管留置时间，有利于缓解患者疼痛及早期下床活动。术后及早拔除尿管，早期进行呼吸功能锻炼，控制输液量，有助于减少感染，预防肺部并发症、心功能不全和下肢深静脉血栓形成，减少对术后活动的影响和术后康复的心理障碍[19]。本研究结果显示，观察组确定性手术后胸管留置时间、术后机械通气时间、术后入住ICU时间及总住院时间均短于对照组，肺部感染、肺不张发生率低于对照组(均P<0.05)，说明DCS联合FTS理念在肺挫伤合并多发肋骨骨折患者的治疗中疗效确切，能促进快速康复，减少肺部并发症发生。观察组入住ICU总时间短于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与样本量较少有关；而观察组在减少住院费用方面未体现出优势，考虑与胸腔镜、直线切割缝合器等微创器械的使用以及麻醉使用双腔管单肺通气有关。

综上所述，DCS联合FTS理念用于严重肺挫伤合并多发肋骨骨折患者的救治疗效确切，安全性高，可缩短患者确定性手术后胸管留置时间、术后机械通气时间、术后入住ICU时间及总住院时间，减少并发症发生，值得临床推广。