肩袖滑囊面Ⅱ度撕裂单纯清理术与双滑轮缝合处理的疗效比较

范国明，陈刚，潘界恩，黄成龙，沈杰，尹海波，徐海超

（嘉兴学院附属第二医院 运动医学科，浙江 嘉兴 314000）

肩袖撕裂是引起肩关节疼痛和活动受限的主要疾病之一。ELLMAN[1]将肩袖损伤分为滑囊面损伤、关节面损伤和肌腱内损伤。按肌腱所累积的厚度分为Ⅰ度（＜3 mm）、Ⅱ度（3～6 mm）和Ⅲ度（＞6 mm），其中Ⅲ度损伤超过肩袖厚度的50%。肩袖全层撕裂以及巨大肩袖撕裂损伤行关节镜手术治疗可以取得满意的效果。但临床上有很多患者表现为肩袖滑囊面的部分撕裂，对这部分患者保守治疗如何确定一个预测方式仍然困难[2]，而针对这一部分患者手术处理也存在争议。一般认为，对于＞50%肩袖部分损伤，需要手术处理[3]。有研究[4]认为，关节镜缝合桥技术治疗ELLMAN Ⅲ级肩袖滑囊面部分撕裂，优良率为90%。LO等[5]分析保守治疗失败的病例中，有41%的患者肩袖撕裂＜50%。因此，曾经有人提出对于25%～50%的肩袖撕裂、并且保守治疗无效的，也需要手术处理。而对滑囊侧撕裂手术，是单纯清创为主还是需要缝合，更没有一个清晰的描述。DWYER等[6]认为，单纯清理可以达到满意的效果，而GERELI等[7]认为，缝合甚至全层缝合可以有效地提升愈合的特性。所以对Ⅱ度损伤如何处理，争议较大。本研究回顾性分析本院2014年6月－2016年6月肩袖滑囊面Ⅱ度撕裂的患者，患者分别给予单纯清理和肩袖修补，并比较两者之间的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院68例患者。其中，单纯清理组34例，男13例，女21例，年龄35～81岁，平均55.4岁，右肩21例，左肩13例，病程2周～11年（平均29.3个月）。缝合组34例，男15例，女19例，年龄42～79岁，平均53.6岁，右肩25例，左肩9例，病程2周～15年，平均27.3个月。除12例为车祸外伤外，余无明显外伤病史，患者症状主要表现为外展上举疼痛、夜间痛明显和活动受限。

1.2 手术方法

1.2.1 单纯清理组 患者全麻后侧卧位，常规肩峰后外侧角建立后侧入路，插入鞘管、关节镜，依次探查关节腔、肩袖间隙、肱二头肌肌腱及滑车、冈上肌关节面、盂唇和下关节囊，在肩袖间隙建立前侧入路。进行关节腔初步处理后，将关节镜更改为肩峰下间隙，依次建立外侧入路、后外侧入路，改镜头在后外侧入路，从外侧入路插入刨刀，清理肩峰前缘、外侧、后侧、内侧滑囊，在暴露冈上肌肩峰前角位置下，可探及喙肩韧带磨损和肩峰撞击，有些骨赘形成、肌腱破损，测量3～6 mm，予以肩峰成形和破损肌腱射频汽化等处理，见无明显撞击，结束手术。术后予以透明质酸钠针处理。

1.2.2 缝合组 患者全麻后侧卧位，常规肩峰后外侧角建立后侧入路，插入鞘管、关节镜，依次探查关节腔、肩袖间隙、肱二头肌肌腱及滑车、冈上肌关节面、盂唇和下关节囊，在肩袖间隙建立前侧入路。进行关节腔初步处理后，将关节镜更改为肩峰下间隙，依次建立外侧入路、后外侧入路，改镜头在后外侧入路，从外侧入路插入刨刀，清理肩峰前缘、外侧、后侧以及内侧滑囊，在暴露冈上肌肩峰前角位置下，可探及肌腱破损，测量3～6 mm，局部紊乱。在肩峰下关节镜监视下，经皮腰穿针插入，从破损肌腱内侧穿肌腱进入关节腔，然后将镜头置换至盂肱关节，将PDS线经腰穿针引入关节腔，从前侧入路用抓线器引出。同样引出另外一根PDS线，在前侧入路，将爱惜帮线两端分别系住两根PDS线，再将爱惜帮线从肩峰下穿出；依上述方法，引出另外一根爱惜帮线，从外侧入路插入鞘管，采用双滑轮技术将4段爱惜帮线从鞘管拉出，用一枚arthrex外排钉选择合适的位置，调节破损肌腱张力进行压配固定处理（图1），观察肩峰无撞击，线结张力合适，结束手术。术后予以透明质酸钠针处理。

两组患者术后外展架固定、冰敷，术后第1周予以手指、肘关节主动活动和肩关节被动活动，术后第3周后开始主动及被动康复训练，术后4～6周逐步以主动活动为主。3个月后逐步进行拉力带抗阻力训练。

图1 双滑轮技术固定肩袖Fig.1 Double-pully technique to repair bursal-side rotator cuff tear

1.3 评价标准

术后评估视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Constant评分和美国肩肘外科评分（American Shoulder Elbow Surgeons，ASES）。因患者术后半年均出现不同程度的疼痛，常规复查磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中结果

患者关节镜探查术中发现肩峰、喙肩韧带撞击现象明显，喙肩韧带均有不同程度磨损明显，滑膜充血，增生（图2），合并不同程度肱二头肌长头滑膜充血水肿，未予以特别处理。因病例选择关系，关节面撕裂予以排除，滑囊面撕裂均不同程度位于肩峰前角下，考虑撞击是滑囊面撕裂的主要原因。

2.2 两组术前术后评分结果

两组术后末次随访与手术前比较，功能评分和活动度疗效比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），术后两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。撕裂扩大程度，单纯清理组6例（17.6%），缝合组1例（2.9%），撕裂数清理组多于缝合组。见附表。所有患者对疼痛恢复及功能恢复结果满意，但仍存在不同程度的残留痛，有1例患者术后11个月疼痛仍明显，功能恢复满意，术后15个月左右缓解。1例患者术后8个月疼痛缓解，术后第2年末对侧肩疼痛，再次入院手术。

图2 关节镜下观察肩袖滑囊面撕裂和撞击情况Fig.2 Rotator cuff tear and impingment by arthroscopy

附表 两组手术前后肩关节活动度及疼痛评分比较（±s）Attached table Comparison of shoulder motion and pain score before and after surgery between the two groups（±s）

附表 两组手术前后肩关节活动度及疼痛评分比较（±s）Attached table Comparison of shoulder motion and pain score before and after surgery between the two groups（±s）

注：†与术前比较，差异有统计学意义（P ＜0.01）

VAS/分 ASES/分 Constant/分术前 术后 术前 术后 术前 术后清理组（n=34） 7.35±0.83 1.12±2.11† 48.88±12.19 90.80±16.10† 48.38±18.02 88.02±11.77†缝合组（n=34） 8.04±1.72 1.05±1.88† 51.99±14.10 88.78±10.10† 49.56±18.49 87.12±12.06†t值 1.25 0.25 0.10 1.79 1.09 1.00 P值 0.222 0.807 0.0.923 0.083 0.285 0.326组别前屈上举/（°） 外展上举/（°）术前 术后 术前 术后清理组（n=34） 78.40±25.60 168.20±10.20† 73.30±32.10 171.00±7.50†缝合组（n=34） 75.40±33.50 170.50±12.00† 70.50±25.50 169.50±20.70†t值 1.72 0.79 1.56 1.35 P值 0.094 0.438 0.127 0.185组别

3 讨论

肩袖损伤是肩关节疼痛活动受限的主要原因，绝大多数肩袖损伤属于部分损伤，滑囊面损伤是其中比较常见的一种分类。有研究[8]报道，其发生率比关节面损伤要低，但疼痛程度要大。滑囊面撕裂好发于冈上肌靠前侧部位，且好发年龄大，肩峰下撞击是其主要原因。

目前，对肩袖滑囊面损伤治疗存在以下争议：①按撕裂程度进行修补：一般认为Ⅰ度损伤单纯清理可以取得良好的效果，对于＞50%及以上的Ⅲ度撕裂尽可能地进行修补，还有学者[9]认为，肩袖滑囊面撕裂＞25%就需要进行缝合，＞25%的撕裂不能控制肩袖再撕裂的进展；②修补方式的选择：过往文献对此也没有形成一致的观点，改部分为全层撕裂再进行修补派认为，对创面进行新鲜化的处理有助于改善内环境，相当于造成一个急性损伤的环境，更有利于腱骨愈合，中远期的效果也是满意的[10-11]；穿腱派认为，保留了原位止点以及肌腱纤维的长度，减少张力，减少肩袖不匹配，重建内外侧足印区，可以达到更优的生物力学和愈合特性[12]。但也有学者[13]认为，在肩袖部分损伤包括关节面损伤的治疗方式上，功能和疼痛缓解上没有差异，而再撕裂率在改全层修补的方式中可能会更大一些。笔者认为，对于Ⅱ度撕裂，改全层缝合创伤大，破坏原有腱性结构多，缝补后形成的结构并不能达到与自身原本结构等同的效果，对于缝合患者，笔者采取了穿腱双滑轮方式外排固定处理。

尽管以往的文献对肩袖滑囊面损伤的处理提供了各种依据，同时取得了一定的效果，本研究还是发现患者存在一定的残留疼痛和功能障碍。单纯清理和手术修补是否存在功能和疼痛评分上的差异，仍存在疑惑。本研究术前VAS评分、ASES评分和Constant评分比较，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。但组内随访末期比较，患者在疼痛评分和功能评分上均得到了明显的改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者术中发现滑囊面的损伤大部分位于肩部前侧以及肩峰下缘，均行肩峰下减压、滑膜清理和肩峰成形处理，术中喙肩韧带均有不同程度的磨损。笔者行侧卧位手术，成形后均做术中患肢外展上举运动，确定是否再发生肩峰撞击表现。比较两组患者随访末期的VAS评分和功能评分，没有发现缝合组优于清理组，在以往某些病案中，修补术的效果反而要低于清理组。门诊复查时发现，两组患者在术后第2周疼痛缓解最为明显，术后1～3个月后疼痛有不同程度的反复，在术后8个月～1年左右得到最大程度地症状改善。但是本研究中，VAS标准差值大于均数提示离散范围大，肩袖损伤术后患者疼痛恢复有些快，而有些仍较疼痛，这和临床表现是一致的，2年左右逐渐趋向平稳，原因是多方面，是现在需解决和研究的难点。本研究还比较了两组随访终末期的前屈上举和外展上举功能，也没有统计学差异，但组内手术前后明显恢复。对于肩袖滑囊面撕裂，不论是单纯清理还是缝合，手术均取得了良好的疼痛恢复和功能评分，这可能与手术中肩峰减压和成形、术后严格的康复训练指导有关。术后半年左右复查MRI，发现单纯清理组撕裂加重6例（17.6%），而缝合组再撕裂率1例（2.9%），可能存在样本数量较少的问题，但发现没有缝合的患者似乎存在容易导致撕裂加重的现象。FRISCH等[14]认为，滑囊侧应力缺陷比关节面侧应力缺陷更容易导致肩袖撕裂的发生，滑囊侧撕裂不适合保守治疗。本研究撕裂扩大并没有出现症状加重、功能明显减退的表现，患者术后前屈上举和外展上举功能恢复较好，虽存在少许残余疼痛，但与肩袖是否缝合以及撕裂扩大没有直接相关证据，这可能和肩颈部整体肌群力量失衡、本体感觉或其他因素存在一定的关系，需进一步研究。单纯撕裂组撕裂扩大提示：肩袖应力局限导致力偶异常，远期再发生疼痛的可能性会增大。但就2年的随访来看，缝合肩袖滑囊面并不是患者主观满意的主要因素。

综上所述，本研究从肩袖滑囊侧Ⅱ度撕裂处理分析，单纯清理和缝合组随访终末期均能明显缓解疼痛和得到功能恢复，患者肩关节活动度范围增大。缝合组在撕裂扩大程度上要优于清理组，但并没有在主观症状上产生差异，提示清理组远期再发症状的可能性大于缝合组，但中期肩袖滑囊面撕裂手术处理后，部分患者产生疼痛的原因需进一步从其他方面进行分析。