基于倾向性评分匹配的输尿管外支架管和双J管在无管化经皮肾镜取石术中的疗效比较*

李志刚，苏爱民，阿卜力孜·伊斯马伊力

（1.湖南省衡阳市中医医院 泌尿外科，湖南 衡阳 421001；2.新疆维吾尔自治区吐鲁番市鄯善县人民医院 泌尿外科，新疆 鄯善 838200）

在美国泌尿外科学会（American urological association，AUA）/欧洲泌尿外科学会（European association of urology，EAU）及中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中，均明确指出经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）为治疗大型（＞2 cm）复杂肾结石、有症状的肾盏结石及其他方法处理失败的上尿路结石的适应证。PCNL手术结束时，会常规停留肾造瘘管，以达到术后引流和填塞止血的作用，以便进行二期手术取石。但这也会增加尿漏及造瘘管相关性不适等各种术后并发症[1]。随着微创技术及相关设备的快速发展，各种PCNL改良术式被提出来。BELLMAN等[2]报道了一种改良的PCNL术式，以双J管代替肾造瘘管，并把这种改良术式命名为“无管化PCNL”。无管化PCNL明显减少了PCNL术后的并发症，但仍存在许多不足之处，包括内支架管相关性不适，术后需要再次行内镜手术拔除内支架管等。GONEN等[3]对传统的无管化PCNL进行了改进，PCNL术后不停留双J管，而是停留输尿管外支架管一夜。笔者采用倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM），比较输尿管外支架管与双J管在无管化PCNL中应用的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月－2018年2月由笔者主刀实施的无管化PCNL的105例患者。入选标准：结石直径＜2 cm，无泌尿系畸形，结石远端没有尿路梗阻，无急性尿路感染（近期无反复发热病史、尿亚硝酸盐及尿培养阴性），不合并重度肾积液；无残石或无临床意义残石（直径≤4 mm），无需Ⅱ期取石；术中没有明显的活动性出血；术中没有明显的输尿管或肾盂损伤甚至穿孔；手术时间＜1.5 h。如表1所示，输尿管外支架管组30例，男16例，女14例，年龄（58.03±9.84）岁；体质指数（body mess index，BMI）为（22.51±3.65）kg/m2；结石直径为（1.26±0.51）cm；术前留置输尿管内支架管比例为20.0%；草酸钙占总体结石成份的比例为83.3%；肾下盏结石的比例为36.7%。双J管组75例，男41例，女34例，年龄（58.20±11.51）岁；BMI为（25.55±9.23）kg/m2；结石直径为（1.65±0.57）cm；术前留置输尿管内支架管比例为42.7%；草酸钙占总体结石成份的比例为94.7%；肾下盏结石的比例为52.0%。两组性别、年龄、结石成份和肾下盏结石比例等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），BMI、术前置管及结石大小比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 PSM前两组患者的基本资料比较Table 1 Comparison of basic data between the two groups before propensity score matching

1.2 手术方法

全身麻醉成功后，取截石位，输尿管镜下逆行将F5输尿管外支架管置入患侧，改俯卧位，在C臂机定位下，经第11肋间或12肋下，穿刺针穿刺入目标肾盏，有尿液流出后即导入0.035英寸的斑马导丝，沿导丝置入筋膜扩张器进行扩张，从F8开始，依次逐步扩张至F18，以F18 Peelaway塑料薄鞘建立工作通道。输尿管镜通过工作通道进入集合系统，采用灌注泵冲洗，气压弹道碎石机碎石，取尽结石后，一组停留双J管，术后1个月返院拔除双J管；一组停留输尿管外支架管，术后第2天如无出血等不适，在病房拔除。两组都不停留肾造瘘管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件处理数据，Logistic回归计算倾向值并进行得分匹配，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSM后一般资料比较结果

PSM后，两组的性别、平均年龄、BMI、结石大小、结石成份、肾下盏结石的比例和术前是否置管等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组围手术期情况比较

与双J管组比较，输尿管外支架管组的手术时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。输尿管外支架管组在支架管相关性不适方面具有更好的优势（P＜0.05）。两组的术后住院时间、术后1 d及术后3个月结石清除率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组的术后视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、术后止痛药需求及术后并发症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 PSM后两组患者的基本资料比较Table 2 Comparison of basic data between the two groups after propensity score matching

表3 两组患者术中及术后指标比较Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative indicators between the two groups

3 讨论

PSM的概念由ROSENBAUM和RUBIN在1983年首次提出，它可以降低混杂效应，均衡实验组和对照组之间的差异，从而增强采用非随机分组数据研究试验因素和结局之间关系的研究结果的可靠性[4]。本研究采用了PSM，匹配前两组患者的BMI、术前置管例数及结石大小差异有统计学意义，匹配后两组的性别、年龄、BMI指数、结石大小、结石成份、肾下盏结石的比例和术前是否置管等基本资料比较，差异均无统计学意义。通过PSM的运用，减少了混杂因素产生的潜在偏倚，保证两组患者基线资料的可比性，从而增强了研究结果的可信度。

虽然，完全无管化PCNL在很多年前就已经被提出来了，但由于各种原因，这种方法没有得到普遍接受或推广缓慢，特别是在结石负荷大、碎石时间长和（或）合并感染等因素时[5]。而选择负荷较小的非复杂型结石，实施无管化PCNL与内支架相结合，则较完全无管化更受泌尿外科医生的欢迎。多项研究已经证实了无管化PCNL后，留置双J管的安全性和有效性[6-7]。然而，术后内支架相关性不适是一个不容忽视的问题。最近一项研究[8]发现，30.0%的无管化PCNL患者存在支架相关性不适，其中60.0%的患者需要通过止痛药来缓解不适症状。同样，术后需要再次行膀胱镜手术取出内支架也是它的另一个缺点，这不仅增加治疗费用，还增加患者的心理压力。本研究结果也表明，与双J管对比，输尿管外支架管能明显减少术后内支架管相关性不适。无管化PCNL术后留置输尿管外支架管，不仅有利于术后引流以及观察术后出血情况，而且第2天如无不适即可在病房拔除输尿管外支架管，不需要再次行膀胱镜取出内支架管。这弥补了完全无管化PCNL及无管化PCNL结合双J管的缺点，具有较高的临床意义。

患者的安全是任何新技术应用的最重要的前提。GONEN等[3]发现，用输尿管外支架管代替双J管进行术后引流，并不会增加无管化PCNL的术后并发症。同样，CHEN等[9]进行了一项相关的Meta分析，结果发现，两组在并发症发生率上差异无统计学意义。TELHA等[10]的研究结果却发现，与输尿管外支架管相比，无管化PCNL结合双J管是最理想的术式，其术后并发症更少。本研究结果表明，用输尿管外支架管代替双J管进行术后引流，并不会增加无管化PCNL的术后并发症，而且两组的结石清除率没有差异。

综上所述，与双J管相比，无管化PCNL术后留置输尿管外支架管缩短了手术时间，减少了支架管相关性不适，避免了再次膀胱镜手术拔除内支架管，在治疗肾结石中也是一种安全有效的选择。但仍需设计严谨的多中心大样本的前瞻性研究，来验证和更新本研究的结果。