SWIM技术治疗大血管闭塞性脑梗死的围手术期护理

杨梅　倪贵华　王青梅　孙波

【摘要】目的总结颅内支撑导管辅助Solitaire支架取栓+吸栓技术（Solitaire FR with intracranial support cathete rformechanical thrombectimy，SWIM）治疗大血管闭塞性脑梗死的围手术期护理要点。方法对80例急性大血管闭塞性脑梗死患者采用SWIM技术进行取栓和吸栓相结合开通血管，加强围手术期护理管理。结果80例患者中，75例血管成功再通，5例血管再通不佳，术中医护配合良好。结论快速有效地完善术前准备、密切观察病情、熟练的术中护理配合、仔细认真的术后护理有利于血管再通治疗顺利完成，改善患者预后。

【关键词】大动脉闭塞性脑梗死;急性缺血性脑卒中;SWIM技术;护理

中图分类号：R743

文献标识码：A

文章编号：1009-816x（2019）06-0586-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.034

脑梗死的急性期治疗在2015年迎来重大突破【1，2】，特别是大血管闭塞性脑梗死全面进入了以支架取栓为主的血管内治疗2.0时代。但是对于栓子负荷量大，血管路径迂曲特别是颈内动脉颅外段高度迂曲的患者，单纯运用支架开通血管存在局限性，体现在血管开通率低，再通需要耗时长，发生栓子脱落导致二二次栓塞风险大等。所以本中心于2017年1月开始使用颅内支撑导管辅助Solitaire支架取栓+吸栓技术（Solitaire FR wtih intracranial support catheter formechanical thrombectimy，SWIM）进行血管内再通治疗，在取栓的同时联合使用中间导管近距离吸栓，取得了较高血管开通率，配合标准的围手术期护理，获得了满意的临床预后。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2017年1月至2018年12月在我院采取SWIM技术治疗大血管闭塞性脑梗死患者80例，其中男46例，女34例;年龄36～92岁，平均（45.72+11.36）岁;手术前患者的神经功能缺损均较为严重，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分中位数得分为18分，范围为10～32分;常规头颅CT扫描检查排除脑出血、大面积脑梗死、脑肿瘤，头颅CT血管成像（CTA）明确为大血管闭塞。

1.2 方法：80例患者全部采用局部麻醉及神经镇静镇痛麻醉。经右侧股动脉采用Seldinger穿刺成功后置入8F动脉鞘，通过5F单弯或猎人头导管行全脑数字减影血管造影（DSA）术，明确责任血管和评估代偿情况。后通过0.035inch的泥鳅导丝或硬交换导丝将8F导引导管或6F 90cm长鞘置于颈动脉颈段，再将Navien输送至患侧颈动脉虹吸段，然后将Solitaire支架释放到血管闭塞处并完全覆盖闭塞段，让血栓和支架结合5min，利用支架打开后的抓力，将Navien送至血栓处，后术者开始回撤Solitaire支架，与此同时助手使用50mL的注射器通过Navien中间导管进行持续负压抽吸。若复查造影提示血管仍然闭塞，可重复操作2次或3次，直到血管成功再通，用ProGlide缝合器对股动脉穿刺点进行缝合并局部加压包扎，术后行双能头颅CT平扫了解有无颅内出血，后送神经重症监护病房进一步处置。

2 围手术期护理管理

2.1 术前护理：

2.1.1 术前脑卒中急诊：我院作为国家高级卒中中.心和综合卒中中心，组建了以神经内科领衔，急诊科、影像科、导管室、神经外科、检验科等相关科室人员一起参与的脑卒中的多學科治疗小组，急性缺血性脑卒中患者到达急诊后，脑卒中护±立即接诊并全程陪同患者完成急诊处理流程直至将患者护送至导管室，在陪同患者检查的过程中对患者和家属进行视频医患教育，该视频为我院自制，时间约5分钟，讲述了脑梗死急性期溶栓和取栓治疗的必要性、风险、手术步骤、术后注意事项及我院该项目工作开展情况、治疗效果，消除患者及家属的顾虑及恐惧心理，缩短了沟通时间，为手术争取宝贵的时间，提高了救治效率。如确诊大血管闭塞，需要手术治疗，立即行备皮，留置导尿，在左下肢新建静脉通路，同时立即电话通知介入取栓小组成员，并将患者术前相关资料传至介入取栓工作群中。介入配合护±按照神经介入手术配合要求，快速备好急救药品和耗材，确认心电监护和输液泵等仪器是否能正常工作，应用科学有效的护理措施，为患者手术成功争取时间。

2.1.2 术前评估与准备：术前评估：了解患者既往病史特别是平素血压和心肺功能情况，评估患者神志、瞳孔、生命体征、肌力和足背动脉搏动情况，便于术中及术后进行比较。术前准备：调节导管室温度，为24.～25%C;扫描患者腕带，核对患者的姓名、性别、年龄等基本信息并做好信息录人。控制血压，避免过高过低出现过度灌注或低灌注。了解患者体重，以便计算肝素用量;协助患者平卧手术床上，由于急性脑卒中对于患者脑功能的影响，绝大部分患者均不能配合，用弹力绷带将患者头部固定在头架上，束缚手脚特别是非瘫痪侧肢体，泵注盐酸右美托咪定，以免患者术中烦躁发生坠床和干扰手术顺利进行;监测患者呼吸、血氧饱和度、心率、血压等;保证患者安全、使取栓手术能顺利进行。

2.2 术中配合：

2.2.1 医护配合：手术开始前协助医师进行消毒铺单，连接高压注射器和建立持续动脉滴注通路，此过程中需要注意将空气排空以防气体栓塞发生。术中递送手术用耗材时要与医师核对材料名称、规格等，并认真检查产品的有效期和外包装，若发现外包装破损或过效期，均不能使用，同时注意无菌原则，不接触产品的内包装。术中注意患者的呼吸、脉氧、血压等情况，保持呼吸道通畅，特别是患者发生呕吐时尽快清除呕吐物，注意气道保护。

2.2.2 药物管理：（1）肝素的应用：普通肝素作为术中抗凝剂已常规用于神经介入各种手术中，但它在减少术中导管内血栓的同时也增加了颅内出血的机会，特别是急性脑梗死的血管内治疗的患者，由于部分患者接受了静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗，出血的风险更大，所以肝素应用一定要个体化。本中心在导管内持续滴注的情况下，脑血管造影时常规不.应用肝素;上导引导管后给予肝素静脉推注，常规首次剂量（肝素的毫克数为患者体重的公斤数的1/3），超过1小时应用首剂量的一半，低于1000u时给予1000u应用。本组患者中有10例患者长期口服华法林进行抗凝并INR超过2，没有应用肝素;另有22例患者进行了足量的rt-PA溶栓治疗，也没有应用肝素。（2）镇静剂的运用：急性大血管闭塞性脑卒中患者大多神志不清烦躁、失语而不能配合手术，术中头部和肢体会乱动导致手术风险增加，乃至手术无法进行，在头部和肢体约束后可遵医嘱使用艾贝宁（右美托咪定）以20ug/h微泵泵人，同时依据患者烦躁程度间断丙泊酚静脉推注，首剂应用0.5mg每公斤体重，后给予20mg每次静脉推注，用药后观察患者呼吸节律、心率、血压和血氧饱和度，以防呼吸抑制。（3）尼莫地平的运，用：手术过程中由于大直径的导引导管使用以及取栓和吸栓过程中对血管刺激可能发生血管痉挛，术中给予尼莫地平【3】，静脉泵注，一般采用4.2mL/h泵人，使用过程中护±应观察血压的变化，以防血压过低。（4）乌拉地尔的应用：急性脑卒中的.患者由于既往高血压病史，烦躁不安等导致血压偏高，特别是血管开通后防止过度灌注甚至脑出血的发生需要对血压进行严格管理，而乌拉地尔对心率、呼吸和颅内压影响小，半衰期短，是理想的血压调控药物【4】。一般首剂5～10mg静脉推注，若血压未达标，可在5分钟重复使用5～10mg，血压达标后给予每小.时4～8mg静脉泵注，并依据血压调整。

2.2.3 術中管路管理：注意观察穿刺部位有无肿胀渗出，保持静脉管路通畅，连接管有无扭曲、受压，三通接头处有无漏液，三通方向是否正确，记录液体人量，注意液体输注速度，防止输注过快造成急性心力衰竭，输注完毕后立即更换液体，以防空气进入血液系统或回血堵塞通路;注意观察加压袋内的液量和压力，更换压袋中液体时要关闭动脉滴注，注意排空管路空气以防空气栓塞和避免污染无菌区;保持导尿管通畅，以防发生医源性尿潴留升高血压或致患者烦躁，注意观察尿液的颜色和量，并及时倾倒;保持氧气管路的通畅，防止管道脱落。

2.2.4生命体征的观察：由于患者血管迂曲、血管壁弹性差或手术者熟练程度等因素，术中可能会发生微导丝刺穿血管，或在支架拉栓时对血管牵拉造成小血管撕裂而导致脑出血的发生，如果术中患者血压突然升高和心率增快，或者突然烦躁、呕吐等，要高度怀疑脑出血的可能，及时通知医生。血管再通后可能出现再灌注损伤，发生脑水肿，严重者甚至发生脑出血、脑疝，因此护±在手术过程中需要监测患者的血压、心率等生命体征，血管开通前协助医师将患者收缩压通过血管活性药物维持在140～160mmHg，血管开通后依据血管开通情况将收缩压控制在110～130mmHg，必要时应用甘露醇等药物降低颅内压。在手术过程中，手术医师一般专注于手术本身而可能忽略患者的生命体征变化，护±需密切监测指标变化，发现异常及时提醒，并协助医师进行快速处置。

2.3 术后处理：手术后常规进行头颅CT扫描，在至头颅CT检查过程中注意患者管路管理，以防脱落，此外尤其应注意输液泵电池电量，确保药物持续泵注，以防发生检查过程中因为未用降压药或抗血小板聚集药物发生不良事件。依据CT检查结果，提醒医师开好术后医嘱，术后做好穿刺点压迫，下肢制动，同时注意观察足背动脉搏动和穿刺侧皮肤温度和颜色，若发生皮肤发白、变凉，需立即汇报医师并将穿刺点敷料适当减压;若发生穿刺处敷料变红，需汇报医师进行重新包装固定。此外，还需要严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，观察术后有无偏瘫、失语、肌力下降、恶心、呕吐等症状加重表现，及时发现取栓后颅内出血、高灌注、再闭塞等并发症，协助医师处理病情变化，注意各种静脉液体管路的通畅，并对不同泵注药物进行标注并及时更换。病情稳定后，协助康复师进行早期康复促进功能恢复。

2.4 结果：所有患者均采用SWIM技术进行血管开通，拉栓和吸栓相结合，操作次数1～3次，发病至股动脉穿刺时间为60～510min，穿刺至血管成功再通时间40～120min，术后65例患者血管再通达到TICI 3级，10例患者达到2b级，5例患者达到2a级，血管有效再通率（血流分级达到2b以上）为93.75%。术后5例患者发生过度灌注脑出血后家属放弃进行手术治疗后自动出院，50例3月后改良Rank评分为0～2分，运动、失语、吞咽功能明显改善，取得良好治疗效果，15例患者出院3个月后改良Rank评分为3～5分，存在不同程度的神经功能残疾。患者3个月良好预后率为62.50%。

3 讨论

大血管闭塞性脑卒中患者往往病情重，致残率和致死率高，而血管内机械开通术已经成为标准治疗，得到国内外指南的一致推荐【5，6】。而对于血栓负荷量大，血管迂曲的患者单纯支架取栓血管开通率低，栓子逃逸发生异位栓塞比例高，目前临床更为推荐取栓和吸栓相结合的SWIM技术来快速开通血管，以便取得更好的临床预后【7】，本组病例血管开通率为93.75%，高于既往文献报道的单纯支架取栓开通率【8】。

脑缺血的病理研究发现，脑部大血管堵塞后5分钟，每延长1分钟恢复血流，神经元死亡就增加约200万个，因此提出了“时间就是大脑”的救治理念。既往研究已经证实血管再通时间的延误与患者临床预后不良相关，恢复血流每延长23min，患者良好预后的比例下降1%【9】。因此，急性大血管闭塞性脑卒中的救治是争分夺秒的复杂过程，特别是应用SWIM技术进行血管再通技术复杂，其不光对医师团队要求高，围手术期护理工作是快速成功完成血管再通、最大程度挽救患者神经功能的重要保证，其对护±提出了更高的要求【10】。首先，护±要有同理心，视病人如亲人，从急诊接诊开始就进行宣教，帮助患方尽快决定治疗方案。其次，要有时间意识，从急诊接诊开始快速完成检查，快速进行视频宣教，快速联系手术团队，快速护送至导管室，快速完善术前准备，手术中快速进行药物使用和耗材递送。在导管室操作均穿铅衣下进行，节省时间。最后，患者神志、瞳孔、血压等生命体征要严密监测，特别需要警惕患者血压、呼吸、瞳孔的大幅改变，发现异常需第一时间告知医师，并积极配合医师进行处置。本组患者由于采用标准化的围手术期护理操作规范，做到了护理标准的同质化，患者3个月良好预后率达到62.50%，高于既往文献报道【11】，无一起护理意外事件，患者病情变化均能第一时间发现并配合医师进行处置。

综上所述，从急诊接诊开始直至术后回神经重症室全过程的围手术期严密、细致、高效的护理有助于血管内再通治疗的顺利完成和患者良好预后的取得。

参考文献

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（收稿日期：2019-5-24）