替格瑞洛治疗STEMI行PCI术患者的临床效果

朱媛媛　胡小菁　张赞伟　苏丹

【摘要】目的探讨替格瑞洛对急性ST段拾高型心肌梗死（STEMI）急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的疗效。方法选取150例行PCI的STEMI患者的临床资料分为两组进行分析。对照组采用氯吡格雷治疗，观察组采用替格瑞洛治疗，分析两组患者治疗后的临床疗效。结果两组患者术前心肌酶谱水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB）a-羟酸脱氢酶（a-HBDH）肌钙蛋白I（cTnI）水平低于对照组（t=25.12～36.80，P<0.05）。两组患者术前T波峰末间期（Tp-e）值、Tp-e/校正QT间期（QTc）值、血小板功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后Tp-e值、Tp-e/QTc值、血小板聚集率、P2Y12反应低于对照组（t=6.42～8.54，P<0.05）。观察组患者出血风险发生率、心血管不良事件发生率分别为9例（12.00%）1例（1.33%），对照组分别为2例（2.67%）、14例（18.67%），观察组患者术后出血风险发生率高于对照组，心血管不良事件发生率低于对照组（x2=4.81.12.52，P<0.05）。结论对于经PCI治疗的STEMI患者，替格瑞洛能有效降低患者血小板聚集率及心血管不良事件发生率，保护心肌功能。

【关键词】替格瑞洛;急性ST段抬高型心肌梗死;经皮冠状动脉介入;心肌酶谱

中图分类号：R542.2+2

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2019）06-0534-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.015

急性ST段拾高型心肌梗死（acute st-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床常见的急性冠状动脉综合征，可诱发恶性心律失常、心源性猝死，及时开通梗阻的血管有利于挽救濒死的心肌【1】。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床治疗STEMI的常用方法，围术期需要采取措施拮抗异常激活的血小板，以降低冠状动脉支架内急性血栓事件發生风险【2】。氯吡格雷、替格瑞洛均是P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷需经肝脏细胞色素酶P450生物转化后才具活性，具有起效缓慢的缺点【3】。同时氯吡格雷与血小板P2Y12的结合不可逆，可能增加出血风险。替格瑞洛口服后可直接发挥拮抗血小板作用，具有起效迅速，血小板抑制作用强等特点【4】。本研究分析替格瑞洛对STEMI经急诊行PCI患者的疗效及心肌酶谱指标的变化，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取我院于2016年10月至2018年10月收治150例行PCI的STEMI患者的临床资料进行分析，根据服用抗凝药物不同分为两组。对照组75例，男46例，女29例，年龄45～77岁，平均（50.41±4.28）岁。观察组75例，男48例，女27例，年龄47～75岁，平均（51.01±4.12）岁。纳入标准：（1）符合2010年中华医学会关于急性STEMI诊断标准【5】;（2）年龄45～77岁;（3）发病时间<12h;（4）首次发病者;（5）心电图上至少相邻2个导联有新的ST段抬高者;（6）均通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）24h内行溶栓治疗者;（2）手术禁忌证者;（3）对本研究药物过敏者;（4）存在血小板功能异常或血小板减少症病史者;（5）合并严重心力衰竭或心源性休克者;（6）近期有消化道及脑出血病史者;（7）合并凝血功能障碍者;（8）合并精神异常者;（9）合并严重肝肾功能不全者。两组行PCI的STEMI患者性别构成比、年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法：两组患者术前均给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物口服，术前给予拜阿司匹林300mg口服。两组均经股动脉采用Judkins法穿刺行冠状动脉造影，在造影机引导下将导丝通过犯罪血管堵塞部位至血管远端，术中血栓负荷较重者采用美敦力ExportAP血栓抽吸导管行冠状动脉内血栓抽吸。冠状动脉预扩张后植入雷帕霉素药物洗脱支架，在病变部位释放。对照组术前口服氯吡格雷600mg（赛诺菲杭州制药有限公司生产）治疗，术后给予75mg/d维持治疗1年以上。观察组术前口服替格瑞洛180mg（阿斯利康制药有限公司生产）治疗，术后给予90mg/次，2次/d维持治疗1年以上。分别于术前、术后72h抽取空腹静脉血5mL，肝素抗凝，以4000r/min转速离心10min分离血清，采用快速免疫荧光法检测a-羟酸脱氢酶（a-HBDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）水平，检测仪器采用美国贝克曼-库尔特公司Access分析仪。另取1份静脉血标本，于2h内采用比浊法检测二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率，并检测P2Y12反应。分别于术前、术后72h采用美国GEMAC1200同步十二导联心电仪检测T波峰末间期（Tp-e）值、Tp-e/校正QT间期（QTc）值，走纸速度25mm/s。Tp-e是梗死相关导联T波最高点开始至T波终点。采用Bazett公式进行校正QT间期。

1.3观察指标：观察两组患者手术前后心肌酶谱水平Tp-e值、Tp-e/QTc值及血小板功能。记录两组患者出血风险、心血管不良事件发生情况。

1.4统计学处理：采用SPSS20.0版处理，计量资料采用（x±s）描述，采用独立样本t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者心肌酶谱水平比较：两组患者术前心

肌酶谱水平组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后CK、CK-MB、a-HBDH、cTnI水平低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组患者Tp-e值、Tp-e/QTc值比较：两组患者术前Tp-e值、Tp-e/QTc值组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后Tp-e值、Tp-e/QTc值低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组患者血小板功能比较：两组患者术前血小.板功能组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后血小板聚集率、P2Y12反应低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4两组患者出血风险、心血管不良事件发生情况比较：观察组患者出血风险发生率9例（12.00%），高于对照组2例（2.67%），差异有统计学意义（x2=4.81，P<0.05）;心血管不良事件发生率1例（1.33%）低于对照组，14例（18.67%），差异有统计学意义（x2=12.52，P<0.05），见表4。

3讨论

目前急诊PCI术已成为治疗STEMI最快速、有效的方法，临床血管开通率高达90%以上，且创伤较小【6】。但有研究发现，PCI术中放置球囊、支架时不可避免地对血管壁造成损伤，可能诱发形成不稳定斑块，造成支架内血栓形成，甚至可能导致二次心肌梗.死脑卒中、心源性猝死等严重不良后果。因此围术期应重视抗血栓治疗【7】。

负荷剂量阿司匹林联合氯吡格雷是目前急诊PCI术前的常规抗血小板治疗，可抑制血小板异常聚集，术后采用阿司匹林联合氯吡格雷维持治疗可降低支架内血栓形成、心血管不良事件风险【8】。但氯吡格雷是一种前体药物，口服后经过肝细胞色素P450同工酶转化后才具抗血小板活性，起效缓慢。加之基因多态性的影响，不同患者对氯吡格雷的生物转化效率差异较大，导致氯吡格雷的抗血小板效果差异也较大，尤其是氯吡格雷抵抗者心血管不良事件的发生风险更大【9】。

替格瑞洛是一种新型的P2Y12受体拮抗剂，其本身具有活性，可直接发挥抗血小板作用，无需肝细胞色素P450同工酶激活，可与血小板P2Y12受体可逆性结合，选择性拮抗ADP受体，抑制ADP介导的血小板异常活化【10】。与氯吡格雷相比，替格瑞洛具有起效更迅速、抗血小板活性更強、不增加出血风险等优点【11】。本研究中采用替格瑞洛治疗者术后血小板聚集率、P2Y12反应低于采用氯吡格雷治疗者;出血风险发生率、心血管不良事件发生率低于采用氯吡格雷治疗者。这一结果提示，替格瑞洛具有更好的抗血小板作用，能有效降低采用PCI治疗的STEMI患者的心血管不良事件和出血性并发症，可更好地保证PCI手术效果，并增强治疗安全性。这是由于氯吡格雷与P2Y12受体结合是不可逆的，因此出血性并发症较多，而替格瑞洛与P2Y12受体结合是可逆的，因此出血性并发症较少【12】。

心肌酶谱是反映心肌损伤程度的灵敏指标。STEMI发生后心肌细胞受损或坏死，细胞膜通透性增加，导致心肌细胞内CK、CK-MB、a-HBDH、cTnI大量释放人血。此外PCI手术创伤、心肌缺血再灌注损伤也会导致心肌酶谱指标升高【13】。本研究中采用替格瑞洛治疗者术后CK、CK-MB、a-HBDH、cTnI水平低于采用氯吡格雷治疗者。这一结果提示，替格瑞洛能有效减轻患者的心肌损伤程度，更有利于患者的预后。

心肌M细胞缺血是导致Tp-e延长、获得性长QT间期综合征的重要原因。在缺血状态下M细胞动作电位时间显著延长，跨室壁复极离散，易导致恶性室性心律失常。Tp-e、Tp-e/QTc比值可反映跨室壁复极离散度的变化，可作为预测室性心律失常发生风险的指标【14】。本研究中采用替格瑞洛治疗者术后Tp-e值Tp-e/QTc值低于采用氯吡格雷治疗者。这一结果提示，替格瑞洛能有效降低PCI术后患者发生室性心律失常发生风险。这可能是由于替格瑞洛具有更好的抗血小板活性，可减轻微血栓形成导致微循环阻塞，更好地改善心室肌供血，使心室肌复极时间趋于一致、降低室壁复极离散度【15】

综上所述，对于经PCI治疗的STEMI患者，替格瑞洛能有效降低患者血小板聚集率及心血管不良事件发生率，保护心肌功能。

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（收稿日期：2019-4-15 ）