改良Chevron截骨术联合Akin截骨术治疗中重度外翻的临床分析
2019-04-10冯小兵谭捷吴常杰李英祥赵新动闫帮楷
冯小兵 谭捷 吴常杰 李英祥 赵新动 闫帮楷
资料与方法
一、纳入与排除标准
纳入标准：①影像学结果显示HVA≥30°，第1、2跖骨间角（inter⁃metatarsus angle,IMA）≥11°外翻诊断明确；②畸形进行性加重，经保守治疗无效；③影响其他足趾，出现叠趾或者小趾囊炎；④获得12个月及以上随访。
排除标准：①患有扁平足、类风湿性关节炎、痛风性关节炎或有创伤病史者；②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、精神障碍或恶性肿瘤者；③妊娠及哺乳期妇女；④患有第一跖趾关节骨关节病者。
二、一般资料
根据纳入与排除标准，选择我院2015年1月至2017年1月收治的50例中重度外翻病人为研究对象，所有病人均符合《骨与关节损伤（第三版）》［6］中重度外翻诊断标准。
共50例（86足）病人纳入研究，男10例（14足），女40例（72足）。行双侧矫形手术36例，单侧手术14例，重度外翻合并第2趾锤状趾畸形2例。
依据手术治疗方式的不同，将其分为改良Chevron截骨治疗组（20例，36病足）和联合手术治疗组（30例，50病足）。①改良Chevron截骨治疗组：男4例，女16例；年龄为（41.23±3.67）岁（30～63岁）；身体质量指数（body mass index,BMI）为（23.55±4.37）kg/m2；病程为（2.90±0.27）年（1～4年）；病情分级：中度外翻16足，重度外翻20足。②联合手术治疗组，男6例，女24例；BMI为（23.62±4.26）kg/m2；年龄为（39.54±5.12）岁（30～69岁）；病程为（2.93±0.37）年（1～6年）；病情分级：中度外翻22足，重度外翻28足。联合手术治疗组病人与改良Chevron截骨治疗组病人的一般资料如性别、年龄和BMI的比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
三、手术方法
病人平卧，神经阻滞麻醉，常规铺单、消毒、下肢驱血、止血带止血。
（一）改良Chevron截骨治疗术
于第1、2跖骨头间背侧作一纵行2.0～3.0 cm皮肤切口，钝性分离达趾近节基底部，切除收肌止点。“L”型切开第一跖趾关节囊，将第一跖骨骨膜适当剥离。该手术方式的技术要点是使用微型摆锯从第一跖骨远端内侧向跖骨干作一水平位“＜”型截骨，开口角度为45°，截骨完成后，将跖骨远端向外侧推移3～5 mm，第一跖骨内翻畸形得以矫正，同时截下“＜”型截骨面尖端内侧多余的骨赘，植入截骨端的跖背侧，使跖骨头适当下沉，用2枚埋头空心钛合金螺钉固定截骨面，将内侧关节囊紧缩缝合进一步维持趾在被矫正的位置。
（二）联合Akin截骨治疗术
在拟截骨位置近端，将一根1.6 mm的克氏针从内侧穿至外侧。该手术方式的技术要点是第1处截骨从内侧到外侧平行于克氏针，不间断外侧骨皮质，使用中号aggressive锯片（不是fine锯片），然后在距第1个截骨处2～5 mm做第2处截骨。选取12 mm螺钉固定截骨断端。固定满意后冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合并包扎切口，在第1、2趾蹼间放置分趾垫，无菌大纱布及绷带“8”字包扎辅助固定，从而保持患足中立位。
（三）两种手术方法的不同点
改良Chevron截骨治疗术主要是矫正第1、2跖骨间角，而Akin截骨治疗术主要是矫正远端关节角。
（四）术后处理
切口采用多层纱布和绷带包扎，患足制动，固定，穿前足减压鞋，采用头孢呋辛钠注射液1.5 g（深圳信立泰，中国，静脉滴注，每天2次）预防感染，特耐（辉瑞，美国）40 mg（每天1次）进行镇痛处理。术后4周，拍摄患足正侧位X线片，如果截骨处愈合，则可以拔出克氏针，指导病人主动活动趾。术后6周，可以正常行走。
四、观察指标
应用美国足踝外科医师协会（American Ortho⁃paedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝与后足功能评分系统进行术后效果评定。分值为0～100分，包括主观感觉和客观评价，如疼痛（满分40分），功能状况（满分45分）趾外观（满分15分），优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。
采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评估两组病人术后患足疼痛度，满分为10分，得分越高则疼痛越严重。
两组病人分别于术前、术后1年拍摄足部X线片，测量其HVA和IMA。
应用自制病人手术满意度调查表调查病人满意度，分值为0～100分。
五、统计学处理
采用SPSS 17.0软件（IBM公司，美国）进行统计学处理。计量资料以均数±标准差±s）的形式表示，组间年龄、BMI、术中出血量、手术时间、VAS评分、AOFAS评分、满意度评分、HVA、IMA的比较采用独立样本t检验，性别、优良率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
病人术后随访12～20个月，平均16.3个月。联合手术治疗组病人的术中出血量为（33.75±5.27）ml，手术时间为（55.14±12.89）min，均高于改良Chevron截骨治疗组［（12.88±4.75）ml，（27.67±10.12）min］，差异均有统计学意义（t=3.293，P=0.018；t=4.293，P=0.012）。
两组病人术前VAS评分比较，差异无统计学意义（t=0.632，P=0.264）；两组病人术后1周、术后1个月、术后1年的VAS评分均明显低于术前（P均＜0.05）。联合手术治疗组术后1周、1个月、1年的VAS评分［（3.24±0.98）分、（2.17±0.45）分、（1.31±0.12）分］均优于改良Chevron组［（3.42±0.74）分、（2.57±0.36）分、（1.88±0.45）分］，差异均有统计学意义（t=2.267，P=0.028；t=2.991，P=0.017；t=2.542；P=0.021），见表1。
两组病人术前的HVA、IMA比较，差异均无统计学意义（t=0.175，P=0.081；t=0.538，P=0.063），联合手术治疗组和改良Chevron截骨治疗组术后的HVA和IMA均小于术前，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。联合手术组术后的HVA、IMA均优于改良Chevron截骨治疗组，差异均具有统计学意义（t=2.742，P=0.037；t=2.984，P=0.029），见表2。
两组病人术前AOFAS评分，差异无统计学意义（t=0.284，P=0.139）；联合手术治疗组和改良Chevron截骨治疗组术后的AOFAS评分均高于术前，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。联合手术组术后的AOFAS评分均优于改良Chevron截骨治疗组，差异均有统计学意义（t=3.342，P=0.012），见表3。联合手术治疗组病人满意度评分为（91.67±4.12）分，改良Chevron截骨治疗组为（75.32±5.91）分，两组比较差异有统计学意义（t=3.943，P=0.007）。
表1 两组病人手术前后VAS评分比较±s，分）
表1 两组病人手术前后VAS评分比较±s，分）
注：与同组术前比较，*P＜0.05
术后1年1.31±0.12*1.88±0.45*2.542 0.021组别联合手术治疗组改良Chevron截骨治疗组t值P值患足（只）50 36--术前5.13±1.27 4.93±1.56 0.632 0.264术后1周3.24±0.98*3.42±0.74*2.267 0.028术后1个月2.17±0.45*2.57±0.36*2.991 0.017
联合手术治疗组病人AOFAS优良率为（88.89%（优22例，良10例，可3例，差1例），优于改良Chevron截骨治疗组的66.00%（优23例，良10例，可12例，差5例），差异有统计学意义（χ2=7.274，P=0.032）。典型病例见图1、2。
表2 两组病人影像学资料比较（±s）
表2 两组病人影像学资料比较（±s）
注：与同组术前比较，*P＜0.05
IMA患足（只）50 36组别联合手术治疗组改良Chevron截骨治疗组t值P值术后8.31°±1.02°*7.59°±1.33°*2.984 0.029--HVA术前32.67°±10.24°34.67°±7.02°0.175 0.081术后12.67°±2.13°*10.42°±3.52°*2.742 0.037术前17.59°±1.52°18.07°±1.24°0.538 0.063
表3 两组病人足踝功能AOFAS评分比较±s，分）
表3 两组病人足踝功能AOFAS评分比较±s，分）
注：与同组术前比较，*P＜0.05
组别联合手术治疗组改良Chevron截骨治疗组t值P值患足（只）50 36--术前46.81±10.39 45.15±11.26 0.284 0.139术后81.21±9.24*62.22±6.42*3.342 0.012
讨 论
图1 病人，女，49岁，左足，自发性左足趾外翻疼痛，伴活动受限2年，加重2个月，予改良Chevron截骨治疗 a：术前外翻X线片，左足趾外翻；b：术中定位；c：术后X线片，术后矫正有少许移位，没有做到解剖复位
图2 病人，女，36岁，右足，自发性右足趾外翻疼痛，伴活动受限3年，加重1个月，予改良Chevron截骨术联合Akin截骨术治疗 a：术前外翻X线片，右足趾外翻；b：术后X线片，术后矫正效果满意
同时，我们还比较了两组病人术前术后VAS评分，两组病人术前VAS评分比较，差异无统计学意义（t=0.632，P=0.264）；然而术后1周，术后1个月和术后1年的随访中，联合手术治疗组的术后效果要优于单纯Chevron截骨术组。另外，联合手术治疗组术后AOFAS评分、满意度评分均高于改良Chev⁃ron截骨治疗组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05），研究结果说明从缓解病人疼痛方面和术后效果来看，联合手术具有更好的效果。
