科学妊娠，避免乙肝伤害

文·黄江标 张志敏（解放军中部战区总医院）

母婴传播是乙型肝炎病毒（HBV）感染的重要途径。目前我国育龄女性HBV感染率占全国乙肝及乙肝携带者的6%- 8%，HBsAg阳性的育龄女性，其下一代感染HBV的概率可达50%以上，为减少后代感染HBV，倡导优生优育，保障孕母及围产儿的健康安全，我们必须做到科学妊娠，避免乙肝伤害。

1、现阶段尚未感染乙肝病毒、有备孕期望的育龄女性需要筛查乙肝两对半吗？

HBV能通过性传播、母婴传播及血液制品等形式传播，所以夫妻双方应在备孕前筛查乙肝病毒标志物，早期排查有无感染乙肝病毒。对于有乙肝的感染风险者，建议尽早接种乙肝疫苗。

2、短期内有备孕期望的育龄女性体检时发现HBsAg阳性是否需先接受抗病毒治疗？该如何做才能避免传染给后代？

由于HBV可致孕妇发生早产、流产、新生儿先天畸形等不良事件的可能性增加，以及妊娠期间由于孕妇的肝脏负荷增加，其发生肝病恶化或爆发性肝衰竭的可能性亦较前增加；其次，由于抗病毒药物如恩替卡韦或阿德福韦酯以及干扰素治疗时有发生致畸胎或流产等危险的可能。因此，HBsAg阳性、有备孕期望的育龄女性患者应定期检查肝功能、HBV DNA定量和肝脏B超等指标，判断有无启动抗病毒药物治疗的适应证。对于有抗病毒适应证即乙肝患者检查时发现谷丙转氨酶（ALT）升高超过5倍ULN的或已确诊为肝硬化，应尽早启动抗病毒药物治疗，并在病情稳定、药物停用半年后开始备孕。同时，妊娠期仍应定期监测上述相关指标。对于已进展至肝硬化阶段的育龄女性，在确诊初期即需坚持抗病毒治疗，若有生育期望者，建议初始启动抗病毒治疗时选择替诺福韦酯。

3、妊娠前乙肝未发作、妊娠期发作者，应如何处理？

妊娠时由于孕妇体内激素及生理机能的变化，HBV感染的孕妇的免疫系统较未孕前处于相对抑制阶段，无法及时识别及有效清除HBV，血清HBeAg及HBV DNA定量检测常呈阳性，故易发生肝功能异常，甚至出现爆发性肝衰竭等危及生命的可能。因此，对于妊娠期乙肝发作者，应及时完善相关检查，了解有无肝炎活动及其程度，判断是否需启动抗病毒治疗。

妊娠期乙肝患者启动抗病毒指征：

发现ALT水平超过5倍ULN或者已确诊为肝硬化的乙肝患者：立即开始抗病毒治疗，推荐使用替诺福韦酯（TDF）。

ALT处于2～5倍ULN间：建议继续观察至妊娠24周，若复查ALT仍处于2～5倍ULN之间，应开始行抗病毒治疗，推荐药物同上。

ALT低于2倍ULN：建议继续随访观察，若患者一旦出现ALT持续升高超过2倍ULN的情况，应立即开始抗病毒治疗。

ALT正常：建议定期随访观察，若其属于高病毒载量的人群、HBV DNA＞2×106IU/ml的孕妇，为降低新生儿感染HBV的风险，在妊娠24～28周进行抗病毒治疗，首选TDF。

HBsAg阳性者无论什么时候都应定期监测肝功能、HBV DNA定量和肝脏B超等指标，及时启动抗病毒治疗，控制及防止病情进展。

4、若抗病毒期间意外妊娠应该怎么办？是否需要立即终止妊娠？

恩替卡韦（ETV）是慢性乙肝患者接受抗病毒治疗的一线选择药物。替比夫定（LdT）、拉米夫定（LAM）及替诺福韦酯（TDF） 对孕母健康安全及胎儿的生长发育等影响较小。但从保障孕母及围产儿健康安全性出发，对于乙肝育龄女性抗病毒期间意外妊娠者，一般推荐终止妊娠。除非有强烈生育期望者，告知患者及其家属相关利弊后，对于选择如LdT、LAM或TDF抗病毒药物治疗时发现意外妊娠者，抗病毒治疗及妊娠均可继续进行；若选择ETV、ADV期间妊娠者，建议换用TDF继续治疗，一般不建议终止妊娠。但是，如使用IFN治疗者，由于其抗病毒机制主要作用于DNA，导致胎儿畸形等严重后果，建议立即终止妊娠，待病情稳定、治疗结束半年后再考虑妊娠。

5、分娩后产妇是否需要继续服用抗病毒药物？

对于无肝炎活动倾向、机体状况达到一般停药标准的产后女性，推荐分娩后可即刻停药，并于产后4～6周定期监测肝功能及HBV DNA等指标至产后6月，若期间复查发现有乙肝活动，则应重新启动抗病毒治疗。对于HBV携带者，因多方面综合考虑，若有停药后肝炎活动或复发的风险，建议继续抗病毒治疗至产后1～3月后再考虑停药，停药后仍应定期随访观察。对于产后监测肝功能等指标仍提示有HBV活动、尚未达到停药标准者，则需继续抗病毒治疗，同时应评价患者的病毒学应答状况，若前期治疗方案病毒学应答较好，建议继续原方案治疗；若治疗效果欠佳，甚至进展者，建议换用或联用其他核苷（酸）类似物治疗。

6、新生儿能否由HBsAg阳性产妇进行母乳喂养？注意事项有哪些？

关于母乳喂养问题，由于HBV不会通过乳汁传播，且国内新生儿一般会常规进行规范化的乙肝疫苗和免疫球蛋白注射，因此对于乙肝携带者，若无哺乳禁忌，建议分娩后即可开始母乳喂养；即使妊娠期间为预防垂直传播给围产儿，短期内服用药物者，考虑到部分抗病毒药物可通过乳汁进入新生儿体内，为了保障新生儿健康安全，建议可于停药后再开始母乳喂养。而对于产后仍需继续抗病毒治疗者，暂不推荐进行母乳喂养；若分娩后达到停药标准、无需继续抗病毒治疗者，推荐母乳喂养新生儿；如若在母乳喂养期间出现乙肝活动且达到抗病毒指征者，则应停止母乳喂养。须注意，也有研究表明，抗病毒药物替诺福韦酯（TDF）在乳汁中的药物含量低、毒性有限，使用TDF的产妇可以母乳喂养。