非酒精性脂肪肝是怎么形成的？

文·蒋卫民（复旦大学附属华山医院感染科）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一种无过量饮酒和其他明确的肝脏损害因素导致的，以肝脏实质细胞脂肪变性为特征的临床病理综合征。NAFLD是如何形成的？与哪些因素有关呢？

一、NAFLD的形成与血脂代谢异常相关

肝脏是脂肪代谢的重要场所。脂肪的消化、吸收、分解、合成以及运输等过程，肝脏均起着重要的作用。血液中的游离脂肪酸从肝脏摄取以后，合成了甘油三酯；随后再以极低密度脂蛋白的形式，将甘油三酯转运出肝脏。肝细胞内多余的脂质主要是以脂滴的形式存在的。在某些病理情况下，肝细胞合成甘油三酯的能力增加，或者转运甘油三酯入血的能力减退，肝细胞内就会出现大量的脂滴堆积，从而形成肝细胞脂肪病变。如果在显微镜下发现肝脏组织有超过百分之五的肝细胞有脂肪变，我们就可以诊断为脂肪肝。

二、NAFLD的形成与胰岛素抵抗相关

胰岛素抵抗是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。胰岛素抵抗是肥胖、脂肪肝和2型糖尿病最主要的原因。

2型糖尿病患者主要由于胰岛素抵抗合并有相对性胰岛素分泌不足所导致。但是很多没有糖尿病的患者同样也存在有胰岛素抵抗。有一种胰岛素评价指数稳态模型评估法（HOMA - IR），这种方法是评估无糖尿病人群胰岛素抵抗的替代方法。尤其是对于脂肪肝的患者，如果超声诊断为脂肪肝但是患者的体质指数正常，并且没有糖尿病或者糖调节受损，HOMA - IR能够证实胰岛素敏感性的改变，有助于胰岛素抵抗相关性非酒精性脂肪肝的诊断。

对于以传统体重指标鉴定并不肥胖的患者，仍然可能在内脏有体脂的积聚。由于高血糖症发展比较缓慢，早期症状很轻微而不典型或者无症状，因此经过许多年才被确诊，然而，患者很容易发生大血管和微血管并发症。这种患者血胰岛素水平不足以代偿胰岛素抵抗。

三、NAFLD的形成与遗传易感性相关

如果家族中有肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑卒中以及脂肪肝家族史者，更容易发生脂肪肝。家族中有上述疾病的成员越多，特别是母亲或双亲有上述疾病者，其后代发生脂肪肝的风险高，发病年龄会提前，发病后疾病进展速度也更快。

此外，某些药物（如胺碘酮、他莫昔芬等）的使用、广泛小肠切除、内分泌疾病等病因也可导致脂肪肝的形成。还有一些少见的脂质代谢病（如无β-脂蛋白血症）和存在严重胰岛素抵抗的罕见综合征（如脂肪萎缩性糖尿病和Mauriac综合征）等也和脂肪肝的形成有关。