恩替卡韦与替诺福韦慢性乙肝患者如何选择

文·杨茜（南昌大学第一附属医院感染科，副主任医师）

2015年版中国《慢性乙型肝炎防治指南》推荐抗乙肝病毒一线药物为恩替卡韦及替诺福韦。这两种药物其药效、服药注意事项、耐药率、长期应用安全性等方面有所不同。

一、药效

恩替卡韦（ETV）： ETV治疗5年 ， HBeAg阳 性 CHB患 者 HBV DNA转阴率为94%，谷丙转氨酶复常率为80%，88%的患者获得肝纤维化改善。

替诺福韦（TDF）：TDF治疗5年的肝脏组织学改善率为87%，肝纤维化逆转率为51%；在治疗前被诊断为肝硬化的患者中（Ishak评分为5或6），经5年治疗后，74%患者的Ishak评分下降至少1分。经过8年TDF治疗，HBeAg阳性患者的HBV DNA转阴率为98%，HBeAg血清学转换率为31%，HBsAg消失率为13%。HBeAg阴性患者的HBV DNA转阴率为99.6%。并且TDF治疗核苷（酸）类似物经治患者48周至168周的研究显示，无论是拉米夫定耐药、阿德福韦酯耐药、恩替卡韦耐药，还是阿德福韦酯应答不佳、拉米夫定联合阿德福韦酯耐药等情况，TDF都表现出较高的抗病毒效应，且耐受性良好。

从抑制乙肝病毒的能力来说，恩替卡韦和替诺福韦均具有很强的抑制能力，所以对于初始治疗的慢性乙肝患者而言，两者都同样适合，均可选择。

二、用药剂量和用药注意事项

恩替卡韦和替诺福韦用药次数都是每天一次，每次1片。唯一不同点是恩替卡韦每片剂量为0.5mg，替诺福韦每片剂量为300mg。

恩替卡韦的用药条件是服药时间与饮食之间需要间隔2小时，替诺福韦在这一方面没有特殊要求，任意时间用药都可。但是需要注意的是，这两种药最好每天在同一时间段服用，规律用药。

三、耐药率

在初始治疗即选用恩替卡韦的慢性乙肝患者中（HBeAg阳性或阴性），恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率为1.2%。然而，在已发生拉米夫定耐药的患者中，使用恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率升高至51%。经过8年替诺福韦治疗，未检测到替诺福韦相关耐药。

两者的耐药屏障都很高，从耐药率方面比较而言，替诺福韦要低于恩替卡韦。发生恩替卡韦耐药后可换用替诺福韦或加用阿德福韦酯。

四、长期治疗安全性

恩替卡韦未发现肾毒性，但在严重肝病患者中偶有发生乳酸酸中毒的报道，应引起关注。

替诺福韦在长期治疗过程中，2.2%的患者发生血肌酐升高≥0.5 mg/dl，1%的患者发生肌酐清除率低于50 ml/min，长期用药的患者应监测肾功能和血磷，警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。

五、特殊人群治疗

1.妊娠及哺乳期妇女：恩替卡韦属于妊娠C级药物，对于正在备孕或已孕妇女为了避免对胎儿造成影响，不建议使用。如在服用恩替卡韦治疗期间发生意外怀孕，换用替诺福韦治疗后可继续妊娠。对于哺乳期妇女也不建议使用。

替诺福韦属于妊娠B级药物，备孕及已孕妇女均可选用替诺福韦抗病毒，但在服用期间目前暂时不建议母乳喂养。

2.儿童：儿童乙肝病毒感染者常处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗，但对于进展期肝病或肝硬化患儿应及时抗病毒治疗，同时需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。2岁以上可选用恩替卡韦抗病毒治疗，12岁以上可选用替诺福韦抗病毒。

3.HBV合并HIV感染患者：对于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴细胞≤500/μL，无论慢性乙肝处于何种阶段，均应开始抗逆转录病毒治疗（ART）， 优先选用替诺福韦加拉米夫定，或替诺福韦加恩曲他滨。

4.乙肝导致的肝功能衰竭：乙肝病毒导致的急性、亚急性、慢加急性及慢性肝功能衰竭患者应尽早应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，恩替卡韦和替诺福韦均作为首选。

5.乙肝相关性肝癌：对于乙肝相关肝癌的患者抗病毒治疗可显著延长肝癌切除术后无复发生存期及提高总体生存率，对于HBV DNA阳性的肝癌患者，恩替卡韦和替诺福韦均作为首选。

6.肝移植患者：对于乙肝相关肝病接受肝移植患者，应尽早使用抑制乙肝病毒作用强且耐药率低的核苷（酸）类似物抗病毒治疗，恩替卡韦和替诺福韦均作为首选。