房性期前收缩的Lorenz RR散点图4例

龙佑玲 苏勇 戴静 刘明 卢僖 熊霖 张丽萍

房性期前收缩为动态心电图分析中最常见的心律失常之一，根据其发生机制不同，在动态心电图中，常以多种形式出现，根据其复杂程度不同，动态心电图的分析耗时长短不等。本文对频发房性期前收缩的LorenzRR散点图进行分析，对其中的4例典型病例的图形特征归纳总结，以期对动态心电图分析中不同形式房性期前收缩的快速诊断有所帮助，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择昆明市中医医院2015年5月至2017年5月动态心电图诊断为频发房性期前收缩的患者149例，对其中4例具有代表性患者的动态心电图资料进行Lorenz RR散点图图形特征分析。

1.2 研究方法 采用深圳市博声医疗器械有限公司eCardio 7.0型动态心电图分析系统，记录时间不少于22h。Lorenz散点图的制图方法：由动态心电图分析系统中的Lorenz RR散点图制图软件自动提取RR间期，生成散点图。制图原理为：在直角坐标系的第一象限中，取任意RR间期（RRn）为X值，随后的RR间期（RRn+1）为Y值，连续追踪作图自动生成24h散点图，所有散点均表达于同一象限中[1]。

1.3 诊断标准 房性期前收缩的诊断标准：提早的P’波、P’-QRS-T波群，QRS波群可伴室内差异性传导呈束支或分支阻滞型。室上性期前收缩连发3次或以上可诊断为室上性心动过速[2]。

2 结果

4例患者的Lorenz散点图特征不同，具体如下。

例1 患者男性，62岁。因反复胸闷、胸痛2年余，再发加重10d入院。既往有2型糖尿病史。临床诊断：冠心病，心绞痛型，心功能Ⅱ级。散点图见图1。

图1 例1患者的散点图

由图1可见，Lorenz散点图呈四分布图形，位于45°线的棒球拍形稳态吸引子形态饱满，为窦性心律图形；在其两侧分别有位于加速区与减速区呈片状对称分布的非稳态吸引子，逆向心电图分别为期前收缩前点与期前收缩主点图形；位于加速区靠近棒球拍吸引子的非稳态吸引子与之部分重合，为期前收缩后点图形。加速区远端见零星散点，为少量期前收缩二联律图形；45°线近端见零星散点，为少量短阵心动过速图形。动态心电图诊断：（1）窦性心律；（2）频发多源房性期前收缩，少量房性期前收缩二联律；（3）短阵房性心动过速。

例2 患者女性，81岁。因股骨头坏死入院行髋关节置换术，既往有高血压病史。临床诊断：（1）股骨头缺血性坏死并骨性关节炎；（2）高血压病Ⅱ级，极高危。散点图见图2。

由图2可见，Lorenz散点图近端四分布图形与图1相似。远端慢减速区与慢加速区有两对部分重叠的非稳态吸引子，分别呈“顺向型”和“逆向型”分布。经逆向心电图“顺向型”吸引子为顺传房性期前收缩（图3），分别为其未顺传前点与后点集。“逆向型”为房性期前收缩未顺传伴加速性室性自主心搏（图4）。加速区平行于Y轴的零星散点为偶发室性期前收缩。动态心电图诊断：（1）窦性心律；（2）频发房性期前收缩，部分房性期前收缩未顺传，部分伴加速性室性自主心搏。

图2 例2患者的散点图

例3 患者女性，71岁。血压升高5年，心悸、胸闷半年入院。临床诊断：高血压心脏病，心功能Ⅱ级。散点图见图5。

图3 例2患者的心电图

图4 例2患者的心电图

图5 例3患者的散点图

由图5可见，Lorenz散点图中散点集C由吸引子C1和C2重叠形成。吸引子A、B、C1、D1共同构成第一组房性期前收缩四分布图；吸引子A、B、C2、D2共同构成第二组房性期前收缩四分布图；远端分别见二对吸引子，次远端的G、H吸引子逆向心电图证实为单次房性期前收缩未顺传（图6），分别为其前点与后点集。最远端的I和J吸引子，为成对房性期前收缩未顺传（图7）。45°线近端类圆形吸引子F为短阵房性心动过速散点集，E吸引子为房性期前收缩二联律散点集。动态心电图诊断：（1）窦性心律；（2）频发房性期前收缩，部分成对、呈二联律、三联律、反复发生短阵房性心动过速；（3）部分房性期前收缩未顺传，成对房性期前收缩未顺传。

图6 例3患者的心电图（P'波为未顺传房性期前收缩）

图7 例3患者的心电图（P1'波、P2'波为成对未顺传房性期前收缩）

例4 患者男性，69岁。因反复心悸、胸闷2月余。加重伴乏力5d入院。临床诊断：（1）心律失常；（2）慢性肾功能不全。散点图见图8。

图8 例4患者的散点图

由图8可见，Lorenz RR散点图为复杂的多分布图形，A、B、C吸引子以及重合于A中的吸引子构成一组“隐形四分布图形”，C吸引子平行于Y轴，逆向心电图显示为偶联间期大致相等的房性期前收缩。A、D、E、F吸引子构成另一组四分布图形，心电图显示为另一种偶联间期不固定的房性期前收缩。远端G、H吸引子为房性期前收缩未顺传前点与后点集。45°线上远端的零星散点为房性期前收缩未顺传二联律点集。近端类圆形致密的吸引子I为反复发作的室上性心动过速散点集（图9）。次近端相对稀疏J吸引子为成对房性期前收缩点集。动态心电图诊断：（1）窦性心律；（2）频发多源房性期前收缩，成对房性期前收缩，部分房性期前收缩未顺传；（3）阵发性室上性心动过速（考虑折返性质）；（4）偶发加速性室性逸搏，室性融合波。

3 讨论

房性期前收缩是动态心电图中常见的心律失常。根据其发生机制可有不同表现形式[3]。复杂的房性心律失常在动态心电图分析中耗时费力，有时还会有遗漏。心电散点图将心电信息以点的形式表达于平面直角坐标系中，是相同的心率在45°线上形成散点集，当节律从一种向另一种转换时，在45°线两旁形成的散点集[4]。房性期前收缩在和窦性心律相互转换时可在坐标系中形成特征性的Lorenz图。不同发生机制的房性期前收缩，Lorenz RR散点图有不同的特征性图形。根据散点图的不同特征，可以对不同形式的房性期前收缩作出初步诊断，并对其发生机制进行初步判断。

房性期前收缩的Lorenz散点图呈四分布图形或隐形四分布图形。45°线上棒球拍图形为窦性心律点集，两旁分别为房性期前收缩点集和期前收缩前点集，加速区远端距窦性点集较近的为期前收缩后点集。4个散点集构成房性期前收缩特征性四分布图形（例1）。当代偿间期与窦性周期相近时，期前收缩后点集与窦性点集重合，形成隐形四分布图形（例4）。

图9 例4患者的心电图

4例患者Lorenz散点图均具备近端四分布或隐形四分布图形特征，可据此诊断房性期前收缩。例1的期前收缩点集呈片状，推测房性期前收缩发生机制为自律性。例3、4近端四分布图形有两组，提示为不同起源房性期前收缩。其中一组的期前收缩主点集平行于Y轴，考虑折返性质。例3中期前收缩主点C1、C2相互重叠，呈长条状，提示期前收缩偶联间期基本固定，代偿间期变异较大，推测为房性期前收缩对其后窦性心搏干扰不同形成的代偿间期不同。例2～4中远端均有散点集分布，为阻滞性心律散点图特征，不易与窦房、房室传导阻滞鉴别。因其出现在房性期前收缩基础上，初步判断为未顺传的房性期前收缩。明确诊断需逆向心电图证实。例2中远端二对吸引子分布不同，根据其分布可知形成“顺向型”吸引子的散点具有正相关心率依赖性。而“逆向型”吸引子有相对固定的后周期（Y值）。逆向心电图证实前者为房性期前收缩未顺传，后者为房性期前收缩未顺传伴加速性室性自主心搏（加速性自主心搏具有相对固定的联律间期）。例3中远端两对阻滞性心律失常吸引子分布不同，其中最远端一对吸引子的长周期几乎为短周期的两倍，为二度Ⅱ型窦房或房室阻滞特征，是否为未顺传房性期前收缩合并窦房或房室阻滞，经逆向心电图证实为成对房性期前收缩未顺传所致。45°线近端散点集为快速心律散点图特征。例3和4均具备这种图形，逆向分析证实为短阵室上性心动过速和成对房性期前收缩。例4中近端类圆形散点集较密集，提示心动过速发作频繁，频率相对固定，支持折返性质心动过速。经电生理检查证实，为左侧隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速。例4中远端45°线上尚可见稀疏的散点，逆向分析证实为未顺传房性期前收缩二联律。

综上所述，房性期前收缩在心电散点图上呈典型四分布或隐形四分布图形，可据此初步诊断，同时可根据期前收缩前点集和期前收缩点集的图形特征，推测期前收缩发生机制。在此基础上，对出现在近端45°线上的散点集，结合逆向心电图诊断室上性心动过速。发生于典型四分布图形基础上的远端吸引子，初步考虑房性期前收缩未顺传，逆向心电图需与窦房阻滞、房室阻滞等阻滞性心律失常作进一步鉴别诊断。

在对传统心电图分析中需依赖P-QRS-T波群区分的窦性、房性和室性心律，在由海量数据制作的而成心电散点图上，都有各自的图形特征[5]。在动态心电图分析工作中，熟练应用心电散点图分析技术，可快速诊断不同心律失常，提高工作效率。