体位变化对陈旧性下壁心肌梗死患者心电图的影响

黄释丹 何涛

常规心电图采集患者应取仰卧位，心电图的各个参数值也是基于仰卧位心电图进行研究的。而在临床中，患者会因特殊病情或心电图特殊检查采取其他体位进行心电图记录。2009年心电图标准化和解析的建议（由美国心脏协会临床心脏病分会心电图及心律失常委员会、美国心脏病学会基金会、心律分会共同制定）提出，患者体位变化（如身体的抬高和旋转）可以改变心电图的振幅和心电轴[1]。既往有研究发现，不同体位下正常心电图的某些参数值有不同程度变化[2]。常规心电图是心肌梗死患者的重要且常用的检测方法。已有研究表明体位改变对急性前间壁/前壁心肌梗死患者心电图V1～V4的Q波、ST段、T波的振幅、时间有某些影响[3]。典型的陈旧性心肌梗死特征性心电图改变为病理性Q波、伴或不伴同导联ST段及T波改变。本研究通过测定仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、坐位及站位的陈旧性下壁心肌梗死患者心电图病理性Q波的时间、振幅，ST段偏移幅值及T波振幅，其他体位与仰卧位之间的对比分析，探讨体位变化对陈旧性下壁心肌梗死患者心电图产生的影响，为正确分析和诊断特殊体位陈旧性下壁心肌梗死患者心电图提供参考，现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2014年12月至2016年2月在广西壮族自治区民族医院就诊的具有典型心肌梗死心电图表现的陈旧性下壁心肌梗死患者41例，其中男 31例，女 10例，年龄 34～83（59.8±15.7）岁。所有病例均明确陈旧性下壁心肌梗死诊断，其诊断依据《实用心脏病学》[4]作为标准。

1.2 心电图采集及测量 采用秦皇岛CONTEC康泰心电工作站（8000型）进行心电图采集。每例患者进行5种体位的12导联同步心电图采集。5种体位为仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、坐位、站位。仰

卧位为仰卧，背部贴床；左、右侧卧位为侧卧，背部与床垂直；坐位为上半身垂直坐于床上（以上床均处于水平位）。检查时嘱患者平静呼吸。心电图测量Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波振幅、Q波时间、ST段偏移幅值、T波振幅。由1位专业心电医师选择基线平稳，无干扰的连续3～5个波形，借助心电图分规测量，取其测量的平均值为各参数值。心电图测量方法按照《诊断学》[5]作为标准，诊断依据《心电图学》[6]作为标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0统计软件，计量资料符合偏态分布，以中位数及四分位数表示。比较以仰卧位为对照，其他体位的参数与仰卧位的两两组间比较，采用配对秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 陈旧性下壁心肌梗死患者不同体位Ⅱ各参数值比较 见表1。

表1 陈旧性下壁心肌梗死不同体位Ⅱ各参数值比较

由表1可见，与仰卧位比较，ⅡT波振幅于左侧卧位时降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 陈旧性下壁心肌梗死患者不同体位Ⅲ各参数值比较 见表2。

表2 陈旧性下壁心肌梗死患者不同体位Ⅲ各参数值比较

由表2可见，与仰卧位比较，ⅢQ波时间于左侧卧位时减小，ⅢQ波振幅于右侧卧位时变浅，于坐位时加深，ⅢT波振幅于右侧卧位时增高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 陈旧性下壁心肌梗死患者不同体位aVF各参数值比较 见表3。

由表3可见，aVF参数值的其他体位与仰卧位间，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表3 陈旧性下壁心肌梗死患者不同体位aVF各参数值比较

3 讨论

体位变化对心电图波形的影响原因可能有以下几点[7-9]：（1）体位变化引起心脏位置和形状变化，使心脏除极和复极的心电向量与导联轴的夹角改变，QRS、T心电向量环、ST向量在导联轴上的投影改变，导致心电图波形的变化。（2）体位变化引起自主神经系统和血流动力学变化，导致心脏除极及复极的改变，引起心电图波段的改变。如从卧位迅速转为立位时，血容量从中心血管重新分配到外周血管，引起一系列心血管代偿反应。交感神经、副交感神经和压力反射在维持这样的稳态中起重要作用[10-11]。自主神经功能状态可影响心脏除极和复极过程，引起心电图波段改变。

陈旧性下壁心肌梗死的典型的特征性心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF至少有2～3个导联出现坏死型Q波，伴或不伴ST-T改变。陈旧性心肌梗死的心电图诊断依赖于病理性Q波的出现。若体位变化引起Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波电压＜1/4R（同导联），时间＜0.03s，陈旧性下壁心肌梗死的心电图诊断证据减少，可能影响心肌梗死心电图的分析，甚至导致心电图对陈旧性下壁心肌梗死的漏诊。本研究结果提示左、右侧卧位可能降低陈旧性下壁心肌梗死的心电图检出率。相关研究提示[7]，站位时，Ⅱ、Ⅲ、aVF的Q波较平卧位加深，但其研究对象为从门诊及住院患者中随机选择的受检者。

本研究提示体位对下壁心肌梗死心电图的ST段偏移幅值没有影响。体位改变对ST段的影响不同学者研究结果不尽相同。相关研究发现左侧卧位时ⅢST段比仰卧位压低0.03～0.08mV，但未进行统计学分析[12]。其他学者对随机选择的体检者进行不同体位的心电图比较中，结果显示ST段无明显变化，仅有1例仰卧位ST段下移呈水平型，而左侧卧位时下移呈下斜型[13]。

本研究显示体位改变对陈旧性下壁心肌梗死心电图的T波振幅有一定影响。提示分析下壁心肌梗死心电图时，应考虑到站位、左右侧卧位对Ⅱ、ⅢT波振幅带来的影响。潘弘泽等[14]研究了健康人在睡眠中，仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧对心电图波形的影响，发现与仰卧位比较，左侧卧位ⅡT波峰值显著减小，这一结果与本研究结果一致。同时认为左侧卧位时，心脏位置的变化主要表现为心尖部向左摆动，额面心电向量图逆时针旋转，T环投影在Ⅱ导联轴上的长度减小，即心电图波形的T波降低。

体位改变对心电图波段的振幅、时间影响的意义，有学者认为体位改变引起ST-T改变为心脏位置改变导致ST向量、T环与QRS环的夹角发生变化，因此体位性ST-T改变属于一种正常变异[13]。其他学者研究结果表明卧位与立位心电图T波振幅变化对诊断儿童自主神经功能紊乱有价值[15]。卧位、立位心电图QRS波群、ST-T的变化对心血管自主神经功能的评价具有临床意义[9]。

病例数较少为本研究的局限性。本研究提示陈旧性下壁心肌梗死患者采取特殊体位进行心电图记录时，分析其心电图应考虑到体位的影响。