不同磨牙拔除方式矫治安氏Ⅰ类错牙合的客观评价
2019-04-10马明玉周少云李荣霞邵群乐
马明玉 周少云 李荣霞 邵群乐
基于保留健康牙齿的原则，在正畸矫治过程中，拔除磨牙的矫治方法得到越来越多的关注和采纳。下颌第一磨牙的龋坏率居全牙列首位，大面积龋坏后的治疗及修复过程复杂且效果不佳。临床中还发现上颌磨牙尤其是第二磨牙也存在严重龋坏、异位萌出、严重扭转、拥挤等，或者过度颊侧倾斜而导致无功能者[1-2]。大量文献研究表示拔除下颌第一磨牙能取得较好的矫治效果，然而，拔除上颌磨牙或者同时拔除上下颌磨牙的矫治效果如何，以及与常规拔除4 个第一前磨牙的效果有何不同却鲜有报导。很多研究都是关于拔除两个前磨牙、拔除4 个前磨牙与不拔牙矫治方式的正畸效果评估，并证实取得了显著的改善[3-4]。吴颖等[5]通过美国客观评级系统的OGS(Objective Grading System)[6]指数评价拔除下颌第一磨牙和拔除第一前磨牙的效果对比。de Freitas等[7]的研究证实拔除上颌第二磨牙对于安氏Ⅱ类错牙齿掩饰性治疗是一种方便可行的方案，并能获得良好的咬合功能及美观效果。但其并未用客观方法评价。因此，本研究将应用ABO(the American Board of Orthodontics)提出的OGS指数定量分析拔除单侧磨牙、双侧磨牙和常规拔除第一前磨牙的治疗效果对比。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究纳入广州医科大学附属第二医院口腔正畸科就诊的青少年患者共70 例，其中男性32 例，女性38 例，年龄范围17～25 岁， 平均年龄19.8 岁。纳入标准： ①均为安氏Ⅰ类错均角型；无严重颞下颌关节紊乱疾病，无正畸治疗、正颌治疗或者正畸-正颌联合治疗史； ②治疗后的模型、全景片等病例资料保存完整者; ③单侧或双侧存在第一、第二磨牙严重病变或异位萌出或缺失者; ④全景片显示拔除磨牙侧第三磨牙牙胚无畸形且无倒置阻生。
1.2 病例分组
根据不同的拔牙方式，将70 例病例分为单侧拔除磨牙组(G1，18 例)、双侧拔除磨牙组(G2，12 例)和常规拔除4 个第一前磨牙组(G3，40 例)。
1.3 拔牙及矫治方法
30例拔除磨牙的病例中，均拔除1～3 颗磨牙不等进行矫治。其中拔除1 颗磨牙16 例，拔除2 颗9 例， 拔除3 颗5 例。共拔除磨牙49 颗，第一磨牙35 颗，第二磨牙14 颗。 40 例分别拔除4 个第一前磨牙。
所有病例均采用MBT直丝弓矫治器进行矫治，常规排齐、整平、关闭拔牙间隙。拔除磨牙的对应象限将第三磨牙纳入矫治系统。全部病例均由同一经验丰富的医师完成。
1.4 实验方法
根据OGS指标的测量标准将其所含八个项目(牙齿排列，边缘嵴高度，颊舌向倾斜度，接触，咬合关系， 覆盖， 邻面接触， 牙根平行度)进行模型测量和全景片测量。经过8 项指标的评分，总扣分>30 分视为不及格，<20 分视为通过，扣分在20～30之间为潜在通过。测量工具采用ABO测量尺(图1)。测量工作由同一研究者在一段连续的时间内集中完成，同一患者的各指标在前后一段集中时间内完成两次测量，前后不一致者一周后进行再次测量，以最后一次测量为最终结果。
图1 ABO测量尺
2 结 果
2.1 矫治疗程的比较
3 组的平均治疗时间如表1所示，单侧磨牙拔除组的平均疗程为(31±7.88)，双侧磨牙拔除组的疗程最长，平均为(36.83±9.97) 月，前磨牙拔除组疗程最短，平均为(24.42±5.86) 月。
2.2 各组治疗后矫治OGS指数扣分情况
3 组治疗后的客观评估结果如表2～3。通过统计分析，G3的总扣分最少(平均22.3±6.0), 3 组治疗后的效果差异具有显著统计学意义(P<0.001)。 其中， G3和2 组的治疗结果差异均具有显著统计学意义，G1和G2的治疗结果差异不具有统计学意义。
2.3 组治疗后OGS各项指标的结果分析
3 组治疗后各项指标的结果见表3。经单因素方差分析，在上颌后牙排列中3 组的差异具有统计学意义，其中G3优于2 组，在两两比较的LSD检验中，G1和G2的差异没有统计学意义G2和G3的差异具有统计学意义； 3 组在边缘嵴高度方面差异具有统计学意义，G3优于G1和G2，两两比较中G1和G3具有差异；覆盖部分3 组差异具有统计学意义，两两比较中G1与G3和G2与G3的差异均有统计学意义，G3在控制覆盖方面优于G1和G2；邻牙接触关系部分三者差异无统计学意义，但是在两两比较的LSD检验中，G1和G3的差异具有统计学意义。在上颌前牙、下颌前牙及后牙排列、颊舌侧倾斜度、接触、关系以及根平行度部分， 3 组间差异均无统计学意义，在颊舌侧倾斜度部分G1优于G2和G3，在根平行度部分，G2优于G1和G3，其余部分G3均优于G1和G2。
表1 各组患者矫治时间的比较
注： G1为单侧磨牙拔除组； G2为双侧磨牙拔除组； G3为前磨牙拔除组。
表2 治疗后矫治OGS指数总分的比较
表3 3 组患者矫治后OGS各项指标的评分
注：P值表示3 组各项指标的比较， ①表示比较结果P<0.05， ②表示比较结果P<0.01， ③表示比较结果P<0.001
3 典型病例
患者女， 33 岁。主诉：多颗牙缺失要求关闭间隙。
检查：面部对称，凸面型。恒牙列。双侧尖牙中性关系，26,35及46缺失，16面见金属充填物，牙冠变色，46见种植体。 4 个第三磨牙均萌出。双侧颞下颌关节无弹响及压痛。
曲面体层片显示：16充填体至髓腔，46种植体。
矫治计划：拔除16，取出46种植体，MBT直丝弓矫治器矫治，关闭拔牙间隙，改善面型。整个疗程29 个月。
4 讨 论
4.1 不同拔牙方式矫治效果的评价方法
大量研究不同拔牙方式的矫治效果都是利用头颅侧位片和PAR指数等进行评价的，对于应用OGS指数评估不同磨牙拔除方式和前磨牙拔除的矫治效果对比的研究较少报导。本研究根据1998 年美国正畸协会提出的OGS指数标准，对治疗后的模型和全景片进行测量。该指数对牙齿排列、后牙颊舌侧倾斜度、咬合接触、咬合关系、覆盖、邻接关系、后牙边缘嵴高度以及牙根平行度8 个指标进行测量分析，每个指标按不调等级进行记分，各项记分总和分数越高，则正畸治疗效果越差。通过评级达到更为客观地评价治疗效果的目的，为临床治疗方案的选择及效果预计提供参考。这种方法增加了后牙关系和用全景片测量牙根平行度的评价，因此比PAR指数更加客观、精确[6]。Chalabi等[8]比较运用OGS指数和PAR指数评价矫治效果的研究中也表明PAR指数不能代替OGS指数,研究中显示，运用PAR指数测量效果得到显著改善的患者中，有62%的患者在OGS的测量中视为不通过。因此本研究选择OGS指数来评价矫治疗效。
4.2 拔除磨牙矫治效果的比较分析
拔除磨牙矫治疗程较长，且双侧磨牙拔除的矫治时间最长，分析其原因，可能是因为拔除磨牙间隙大，关闭时间长。第三磨牙的阻生情况和萌出状况也会影响治疗时间，因为竖直第三磨牙需要更久的时间。本研究发现，双侧磨牙拔除的患者所需的矫治时间长且OGS平均扣分最多，表明矫治时间的增加可能会降低矫治效果，这与Pinskaya等[9]的研究结果一致。
图2 患者矫治前后图像
根据OGS评级系统，每个病例累计扣分小于20 分即通过医师资格认证第Ⅲ阶段考核，大于30 分视为不通过。本研究中的所有病例累计扣分平均为25.22±6.59，各组累计平均扣分分别为G1组28.88±3.66、G2组29.50±7.09和G3组22.30±6.02；吴颖等[5]对77 例错畸形矫治效果中的评价结果为单侧拔除第一磨牙组35.68±10.21、双侧拔除第一磨牙组29.57±9.81以及拔除第一前磨牙组27.33±5.87，与之比较效果略优。这表明拔除磨牙矫治可取得良好的矫治效果。
4.3 不同拔牙方式的矫治效果对比
3 组治疗后的平均扣分均小于30 分(表2)，拔除磨牙和拔除前磨牙矫治均可获得满意的效果。 3 组的矫治效果显著的统计学差异。单侧拔除磨牙组和双侧磨牙拔除组的扣分均比拔除前磨牙组高。分析其原因，拔除磨牙矫治难度较大，主要体现在几方面。首先是拔牙间隙的关闭，有学者认为拔除磨牙后的间隙几乎不可能关闭，且认为磨牙根表面积大于缺隙的牙槽骨宽度，拔除磨牙不可行，但是大量的临床病例否定了此观点。本研究中30 例拔除磨牙病例未出现磨牙间隙不能完全关闭者。只要在设计中分配好间隙，掌握好支抗，关闭间隙即可实现。关闭第一磨牙间隙容易导致上颌第二磨牙的近中倾斜和舌下扭转，从而导致第二前磨牙和磨牙的排列、边缘嵴高度和牙根平行度不协调。
其次，控制后牙覆盖也增加了矫治难度。三组的覆盖扣分整体较高，且三者的差异具有统计学意义(表3)。 两两比较中，G1和G3差异具有统计学意义，G2和G3差异具有显著统计学意义。双侧磨牙拔除后，间隙远中的牙齿近中移动缩小了牙弓宽度，这与刘进等学者的研究结果相似，他认为拔除双侧下颌磨牙可有效缩窄牙弓宽度,可利用于解除后牙反[10]。
单侧拔除磨牙容易出现牙根不平行和与第二前磨牙接触不良的情况，拔除下颌第一磨牙者上颌磨牙容易出现颊舌侧倾斜；下颌第二磨牙和第三磨牙在近中平移时也容易出现向缺隙处倾斜；拔除上颌第一磨牙者，由于上颌窦低位影响缺隙牙槽骨高低，第二磨牙牙根宽度较大，在近中平移时往往难以达到整体移动，发生舌向扭转和倾斜。拔除上、下颌磨牙均存在牙根不平行的问题。双侧拔除磨牙的病例中在牙根平行度方面效果优于单侧。因此，在考虑拔除磨牙矫治时可对称性拔除双侧磨牙能达到更好的效果。这与吴颖[11]的研究观点一致。其在拔除第一磨牙后第三磨牙的萌出及后牙变化的初步研究中也认为双侧磨牙拔除比单侧磨牙拔除更能避免牙根平行度问题的发生。本研究病例中，单侧上下同时拔除第一磨牙者能获得良好的根部平行。
