关节镜手术治疗痛风性关节炎的临床研究

2019-04-10邵泽豹周荣华许勇

中国继续医学教育 2019年9期

邵泽豹周荣华许勇

痛风是一种由于单钠尿酸盐沉积所引发晶体相关性关节疾病，该病与机体内嘌呤代谢紊乱或尿酸的排泄减少导致高尿酸血症存在直接相关性[1-3]。临床上痛风性关节炎主要指急性特征性关节炎，该病通常可导致患者并发肾脏病变，严重者关节受到破坏，且肾功能发生损伤，对于该病患者的首次发作多为侵犯单关节，且50%以上的症状发生于患者的第一跖趾关节，在往后病程中，有90%以上的患者会累及该关节部位，同时足跟、足背、踝、膝关节等也均会受累[4-7]。多数患者在经过保守治疗后，病情可得到有效地控制，但在临床上仍存在部分患者在服药治疗后病情反复或未见明显效果。这可能与保守治疗只能对症状起到缓解作用而无法将关节内尿酸盐结晶进行完全清除有关。临床研究提示，通过关节镜手术治疗，可较为有效地清除患者关节内的炎性滑膜、尿酸滑液以及尿酸盐结晶等，临床治疗效果相对较高。本研究以探讨应用关节镜手术治疗痛风性关节炎的临床治疗效果。研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年10月—2017年10月收治的50例（100踝）痛风性关节炎患者作为研究对象，将患者随机分成观察组（25例、50踝）与对照组（25例、50踝）。纳入标准：患者入院后均经临床诊断痛风性关节炎，症状经临床检查、实验室检查以及医学影像检查符合美国风湿病学会1977年提出的痛风性关节炎分类标准。排除标准：研究排除经确诊存在严重心、肝、肾等脏器功能疾病患者；排除哺育期妇女；排除身体内存在金属植入物，或不适合进行磁共振成像（MRI）检查患者。纳入患者均签署知情同意书，研究经过医院伦理委员会审批。对照组纳入患者中，男性21例、女性4例，患者年龄34～76岁，平均年龄（55.3±11.6）岁，病程1～90个月，平均病程（41.5±10.7）个月；观察组纳入患者中，男性20例、女性5例，患者年龄35～77岁，平均年龄（56.6±11.0）岁，病程1～90个月，平均病程（40.3±10.1）个月。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组在西药治疗基础上，予以痛风定胶囊（四川升和药业股份有限公司，国药准字Z10970025，规格：0.4 g×24粒）口服治疗，以 3 ～ 4 粒 /次， 3次 /d。

观察组基于西药治疗基础予以踝关节镜手术治疗。西药基础治疗：纳入患者均予以服用0.5 mg秋水仙碱（云南植物药业有限公司，国药准字H53020166，规格：0.5 mg×20片），0.5 mg/次，以2次/d；碳酸氢钠片（哈药集团制药总厂，国药准字H20123386，规格：复方制剂，每片含次硝酸铋24 mg、三硅酸镁48 mg、碳酸氢钠48 mg、木香24 mg、甘草70 mg、陈皮70 mg、大黄6 mg、石菖蒲6 mg、颠茄流浸膏0.002 mg），以0.5 g/次，3次/d；尼美舒利分散片（海南康芝药业股份有限公司，国药准字H20000121，规格50 mg×20 s），以100 mg/次，2次/d；服药1周后停用秋水仙碱，改用别嘌呤醇片（杭州民生药业集团有限公司，国药准字H33020019，规格100 mg），100 mg/次，1次/d。治疗过程对饮食进行控制，避免药性冲突。经连续硬膜外麻醉处理后对患者进行手术。术中均行仰卧位，选择踝关节前外侧以及前内侧作为手术入路口，通过置入等离子刀、刨刀或刮匙，将关节腔内增生的肥厚滑膜组织以及尿酸盐结晶进行清理。应用大量生理盐水将关节腔清洗干净后缝合切口。术后针对患者进行踝关节屈伸、直腿抬高、股四头肌等张收缩练习，针对痛风症状持续进行内科治疗，注意停用利尿剂、水杨酸类制剂以及糖皮质激素等可能影响到尿酸代谢及排泄类药物。

1.3 观察指标

（1）术后持续随访9个月，观察两组患者治疗效果，通过《中药新药临床研究指导原则》对临床疗效进行拟定，其中患者的主要症状消失、关节功能基本恢复、血沉下降显著以及血尿酸＜416 μmol/L为治疗显效；以患者主要症状基本消失、关节功能有所改善、血沉以及血尿酸下降为治疗有效；以症状未见明显改善为治疗无效。（2）分别于治疗前、治疗后3个月后采集患者的静脉血，进行红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、血尿酸、血清肌酐（SCr）、C反应蛋白水平检测；记录患者的关节疼痛、肿胀及活动情况；对患者进行健康相关问题评分（health assessment questionnaire，HAQ）与AOFAS踝与后足的功能（ankle-hind foot scale）评分。（3）术后持续随访3个月后记录不良反应发生情况，不良反应发生率=不良反应发生例数/各组例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后指标与评分情况

治疗前，两组患者的CRP、ESR、血尿酸水平与HAQ评分、AOFAS评分比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者CRP、ESR、血尿酸水平以及HAQ评分相比治疗前均有显著降低，两组对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者AOFAS评分相比，治疗前均有显著提高，观察组评分情况高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗效果观察

术后持续随访9个月，观察组患者的治疗总有效率为92.0%（23/25）；对照组患者的治疗总有效率为64.0%（16/25），观察组患者的治疗总有效率优于对照组，组间对比，差异具有统计学意义（χ2=5.711，P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后不良反应发生情况

两组患者在西药服药治疗期间均有部分病例存在轻微胃部不适感、恶心以及大便次数增多的反应，在停用秋水仙碱治疗后症状消失。观察组患者术后不良反应发生率为12.0%（3/25），对照组患者治疗后不良反应为12.0%（3/25），两组患者不良反应发生率对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

痛风性关节炎在临床上的最佳治疗方案主要包括手术治疗与药物保守治疗两种，在药物保守治疗中，主要以控制饮食结合药物治疗，多数患者在经过正规保守药物治疗后，其病情均可得到有效控制，在临床也存在有部分患者在服药治疗后病情反复、治疗效果相对不明显[2，8]。临床研究提示，药物保守治疗无效的主要原因是无法将患者关节内尿酸盐结晶进行完全清除，同时踝关节的间隙相对较小，在行走负重后往往易导致患者引起疼痛症状。但在此时，进行传统痛风石切除手术治疗又相对较早，手术适应证不明显[9]。相比之下，关节镜微创手术可较为有效地将关节内的炎性滑膜、尿酸滑液以及尿酸盐结晶进行完全清除，通过术后进行饮食控制结合药物治疗后，患肢的肿痛可得到快速缓解，尿酸盐结晶对于关节的破坏程度减轻，患者的尿酸水平降低，踝关节的功能得到有效改善，全身并发症发生几率降低。关节镜手术是在近20年发展起来的微创外科治疗手术，其既可对关节疾病进行诊断又同时能对部分症状进行治疗[10-11]。关节镜手术在治疗痛风性关节炎上的适应范围广，对急性痛风性关节炎以及反复发作性的痛风症状均可起到有效地缓解作用；研究提示，关节镜手术治疗效果能与秋水仙碱治疗所取得的效果相近。在本研究中，通过关节镜手术治疗踝关节痛风性关节炎，在术中可有效清除关节内滑膜与尿酸盐结晶，通过大量生理盐水进行关节腔冲洗，在术后配合进行药物治疗与饮食控制后，可取得较为满意的疗效。研究中，对照组在西药治疗基础上予以痛风定胶囊治疗，观察组基于西药治疗基础予以踝关节镜手术治疗。两组患者治疗后，CRP、ESR、血尿酸水平以及HAQ评分相比治疗前均有显著降低，两组间对比未见显著差异。两组患者AOFAS踝与后足的功能评分相比治疗前均有显著提高，观察组评分情况高于对照组。术后持续随访9个月，观察组的治疗总有效率为92.0%；对照组的治疗总有效率为64.0%，观察组治疗效果优于对照组；两组患者术后不良反应对比未见显著差异。

表1 两组患者治疗前后各指标与评分情况分析（±s）

注：与对照组比较，#P=0.000；与治疗前比较，＊P＜0.05；两组患者治疗后对比：t1

观察组治疗前 31.02±20.56 37.89±15.53 562.47±153.48 23.51±4.21 45.72±9.33治疗后 5.83±3.41＊ 15.87±5.42＊ 360.21±43.27＊ 5.77±1.92＊ 82.14±5.21＊#t值 6.043 6.694 6.342 19.169 17.041对照组治疗前 29.33±21.47 36.12±13.67 570.68±147.25 23.62±4.43 44.92±9.60治疗后 5.54±2.31＊ 16.02±5.57＊ 372.45±46.79＊ 6.43±1.64＊ 74.24±4.02＊t值 5.508 6.808 6.415 18.195 14.086 t1值 0.352 0.097 0.960 1.307 6.002