医学情景模拟在全科门诊教学中的应用

宋希 申玉英 芮娜 吴会玲 王积慧

全科医生承担居民常见病、多发病的诊疗、预防、康复等一体化管理，被认为是居民健康的“守门人”[1]。如何能培养出大量能承担社区首诊工作的高素质全科医生成为医疗事业发展的重要战略问题[2]。目前我国已初步建立起适合我国国情的全科医生培训体系，但临床带教中仍存在门诊教学薄弱，常见病诊疗能力不够、医患沟通能力不足等问题[3-4]。医学情景模拟教学利用标准化病人或高仿真技术模拟临床场景来代替真实患者或医疗环境达到临床教学目的，是全科医生理论知识和临床实践之间的桥梁[5]，将医学情景模拟应用于全科门诊教学，并评估其对临床接诊能力的作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2017年10—12月南京市第一医院住院医师规范化培训的全科住院医师34名。其中，男性11人，女性23人，年龄24～29岁，平均年龄（26.32±2.14）岁。均为本科学历，在培训前均无临床工作经验。

1.2 方法

由全科医师和技能中心人员组成师资团队，负责课程设计、课堂教学、教学评价、技术支持等。对SP、参加评分的导师进行培训，保证评分的一致性。根据教案确认先备知识，介绍病例、教学目标、模拟流程、环境设施、SP等，时长5分钟。1名全科医师进行SP接诊。导师一旁观察、评分，必要时进行引导。时长15分钟。模拟结束后进行反馈，导师以描述性语言回顾接诊过程，引导学员发现、分析、解决问题。时长25分钟。

1.3 评价指标

参考上海中山医院制定的“全科住院医师接诊技能评分表”[6]，通过临床资料收集、客观检查、病情评价、诊疗计划、门诊病历书写5方面评价临床技能，共100分。参考Kalamazoo医患交流技能共识[6]，通过建立医患关系、信息收集和反馈、从患者角度理解问题、信息共享和知情同意、结束接诊5个方面评价医患沟通能力，共100分。以得分率来评价技能的掌握程度，得分率=项目得分/该项目满分×100%，提升率=项目模拟前后得分差值/该项目满分×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床技能评分

模拟前，临床资料收集、客观检查得分率高于病情评价、诊疗计划、病例书写，差异具有统计学意义（P＜0.05），临床资料收集得分率、客观检查得分率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；模拟后，各项得分、得分率均高于同项模拟前，差异具有统计学意义（P＜0.01）；其中，病情评价、诊疗计划提升率高于其他项目，差异具有统计学意义（P＜0.05），病情评价、诊疗计划提升率比较，差异无统计学意义（t=0.632，P＞0.05）。见表1。

2.2 医患沟通能力评分

模拟前，建立医患关系、从患者角度理解问题、信息共享和知情同意、结束接诊得分率低于信息收集和反馈得分率，差异具有统计学意义（P＜0.01）；模拟后建立医患关系、信息收集和反馈、从患者角度理解问题、信息共享和知情同意、结束接诊得分和得分率均明显高于同项模拟前（P＜0.05）。模拟后结束接诊得分提升率明显增高，高于其他项目（P＜0.05），次为从患者角度理解问题，再次为信息共享和知情同意。建立医患关系、信息共享和知情同意得分提升率之间无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表1 模拟前后临床技能评分、得分率、提升率（±s，n=34）

表1 模拟前后临床技能评分、得分率、提升率（±s，n=34）

注：模拟前，与病情评价、诊疗计划、病例书写的得分率相比较，临床资料收集、客观检查得分率明显较高，＊P＜0.05[t（临床资料收集得分率）=10.661、8.062、6.761；t（客观检查得分率）=7.225、8.484、7.108]，客观检查与临床资料收集相比，※P＞0.05（t=0.548）；与模拟前，临床资料收集、客观检查、病情评价、诊疗计划、病例书写的得分和得分率相比较，模拟后的得分和得分率明显高，均#P＜0.01（t得分=6.583、7.550、12.022、10.424、6.473，t得分率=9.465、14.954、11.838、16.530、11.357）；与病情评价、诊疗计划得分提升率相较，临床资料收集、客观检查、病例书写得分提升率明显低，均①P＜0.05[t（病情评价）=8.854、2.062、4.043，t（诊疗计划）=8.835、2.530、4.339]，病情评价与诊疗计划提升率相比，②P＞ 0.05（t=0.632）。

临床资料收集 20 12.47±3.26 62.35±7.51＊ 16.68±1.81# 80.34±8.15# 0.11±0.07①客观检查 15 9.38±2.24 62.53±7.01＊※ 12.74±1.31# 84.93±5.21# 0.12±0.06①病情评价 30 14.76±2.71 49.20±8.16 22.21±2.39# 74.03±9.11# 0.25±0.06诊疗计划 25 12.15±3.05 48.60±6.52 18.68±2.01# 74.72±6.51# 0.26±0.07②病例书写 10 5.35±1.49 50.35±7.12 7.38±1.06# 70.38±7.42# 0.20±0.04①合计 100 63.12±10.16 63.12±10.16 83.34±7.12 83.34±7.12# 0.20±0.03①

3 讨论

全科医学是一门综合性学科[7]。它将医学知识和交流艺术整合在一起，要求不仅需熟悉疾病，更需具有实际动手的能力和沟通的技巧[8-9]。全科医学教育方法的探索在持续进行着，但尚缺乏统一的模式和评估[10]。门诊接诊是全科医生临床工作重点，但传统门诊带教方式单一、患者自主意识增强、个体之间差异较大等造成学员临床技能薄弱，患者有效反馈困难，不利于学员临床能力的提高。我们发现全科医师病情评价、诊疗计划、门诊病历书写等软技能能力较弱（P＜0.05），对疾病的判断和处置，及健康管理能力较差。在医患交流过程中，建立医患关系、从患者的角度理解问题、信息共享和知情同意以及结束接诊能力均较弱，需加强人文关怀，改变信息交流方式。

医学情景模拟教学[11]是一种先进的教学方法，可以作为临床理论与实践的桥梁，成为现代医学教学改革的必经之路。冯妍等发现[5]，情景模拟可以强化医患沟通能力，洞察力，体格检查能力，急救技能，抗干扰能力等软技能。本研究发现通过情景模拟教学，全科医师临床接诊能力[（63.12±10.16）%vs.（83.34±7.12）%，P＜ 0.01；（54.18±12.16）%vs.（86.65±13.18）%，P＜ 0.01]均得到显著提高，其中病情评价、诊疗计划、结束问诊、从患者的角度理解问题、信息共享和知情同意等软技能得分率显著增高，提示其对增强临床思维、健康教育、人文关怀具有更好的作用，是一种行之有效的方法。

总之，应用医学情景模拟教学，可促进全科医师门诊接诊能力尤其接诊软技能的提高。但仍具有一定的局限性[12]，包括（1）师资力量薄弱；（2）病例数不足；（3）无统一评价标准；（4）教学成本昂贵；（5）教学环境拟真度要求高。其在全科教学中的应用形式仍需进一步探索。

表2 培训前后医患沟通技能评分、得分率、提升率（±s，n=34）

表2 培训前后医患沟通技能评分、得分率、提升率（±s，n=34）

建立医患关系 25 13.32±1.83 53.28±5.52 19.26±1.31# 77.04±9.53# 0.24±0.02③④⑤信息收集和反馈 30 18.68±1.97 62.27±8.82＊ 24.59±2.58# 81.97±9.52# 0.20±0.02③④⑤从患者角度理解问题 10 4.24±1.39 40.24±10.50 7.59±1.31# 70.59±13.4# 0.34±0.01③信息共享和知情同意 25 13.15±1.90 52.60±7.62 19.85±1.78# 79.40±7.12# 0.27±0.01③④结束接诊 10 3.59±1.06 30.57±11.5 7.47±1.12# 74.70±10.10# 0.39±0.01合计 100 54.18±12.16 54.18±12.16 86.65±13.18 86.65±13.18# 0.32±0.01