PBL联合Mini-CEX测评对本科规培医师实施效果研究

孟岩 王安平 李鸣远 岳新霞 罗莉

规范化培训（简称规培）是指医学生从毕业到从事临床实践所需达到技能水平的教学过程[1]，其教学及测评方法是保证规培效果的重中之重[2-3]。新疆目前大部分医院采取常规教学及“三基考核”测评，对提高规培医师实践能力并不显著，导致规培医师培训时间过长、造成人力、物力及财力资源的浪费。以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）是以学生为中心、以问题为导向的讨论式教学模式[4-5]。迷你临床演练测评量表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是一种兼备临床教学和考核功能的测评量表[6-7]，在医学临床教育中广泛应用。本研究采用PBL教学法联合Mini-CEX对本科规培医师进行教学及测评，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2017年7月—2018年7月新疆乌鲁木齐市两所综合医院内、外、急诊、重症4个科室的本科规培医师120名作为研究对象。其中，年龄23～28岁，平均年龄为（26.09±1.33）岁；男65名、女55名。根据实施教学及测评方法分为常规组（常规临床带教结合“三基考核“测评）40名；对照组（PBL教学法结合“三基考核“测评）35名；试验组（PBL教学联合Mini-CEX）45名。三组规培医师年龄、性别、规培时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组 采取常规上级医师讲解—规培生执行的教学方法，出科前参加“三基考核”。

1.2.2 试验组 （1）采取PBL教学方法，步骤如下：①带教前的准备：对带教医师进行PBL教学培训，提高带教医师PBL教学的相关知识及技巧，并制定带教方案。②实施：带教医师对新入科的规培医师生告知专科疾病特点及临床实践重点，在规培期间按临床实践目标及计划方案参加各种诊疗、查房、病例讨论等临床实践活动，鼓励规培生积极利用网络、文献扩展专科知识。每周让规培医师提出临床实践过程中的重点及难点问题，并提出自己的解决思路和观点，带教老师给予矫正及完善。③反馈：出科前由带教医师对规培医师临床实践能力进行评估，发现问题并进行改进。（2）采取Min-CEX量表进行测评，时间为入科时、入科中期、出科前。具体方法：选择1～3例患者，在病床旁对患者进行诊疗工作，由两位具备三年以上带教经验的主治医师对规培医师的病史采集、体格检查、临床判断、沟通能力、操作能力、人文关怀、沟通能力及整体评价7项能力进行测评，总分为9分，得分越高越优异。

1.2.3 对照组 实施PBL教学方法（具体方法同试验组），规培医师出科前参加“三基考核”。

1.3 观察指标

（1）临床实践能力：出科前对规培医师问诊能力、专业态度、沟通技巧、临床判断、操作技术能力等9个方面进行评定，采用1～6级评分，评分越高，能力越强；（2）临床实践满意度调查：采用自制简易满意度问卷进行调查，包括规培医师对临床实践内容、考核、临床适应等10个方面，采用4级评分法，得分越高满意度越好；（3）问题解决能力：采用由Andrew编制[8]、王伟等[9]翻译的问题解决能力量表进行调查，包括5个维度，前两个维度得分越高代表问题解决能力越强，后3个维度得分越高越有缺陷或不足；（4）问卷调查及回收情况：问卷调查采用面对面匿名方式进行，现场发放现场回收，及时查缺补漏。满意度及问题解决能力问卷调查分别发放130份，分别有效回收120份，有效回收率均92.31%。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0中文软件包进行数据录入和分析。计量资料三组均数比较使用方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组规培医师临床实践能力比较

方差分析及两两比较结果显示，试验组在临床判断、操作技术能力、整体连贯能力优于常规组和对照组，试验组和对照组在问诊能力及整体协调能力优于常规组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

2.2 三组规培医师问题解决能力及满意度得分比较

方差分析及两两比较结果显示，试验组和对照组在理性问题解决、负性问题定向及冲动疏忽风格得分均高于常规组，满意度得分试验组高于对照组和常规组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

3 讨论

本研究结果显示，PBL教学方法联合Mini-CEX的试验组在提高规培医师临床判断、操作技术能力及整体连贯能力方面优于试验组和常规组，而问诊能力及整体协调能力方面，试验组和基于PBL教学方法联合常规测评的对照组优于常规组。本研究结果还显示，试验组可以提高规培医师的理性问题解决及负性定向能力，并降低其冲动疏忽等负性能力，提示PBL教学方法联合Mini-CEX还可以提高规培医师的问题解决能力。

表1 三组规培医师实践能力比较（分，±s）

表1 三组规培医师实践能力比较（分，±s）

注：＊P＜ 0.05；＊＊P＜ 0.01

问诊能力 5.12±0.43 5.23±0.46 3.55±0.40 4.765＊专业态度 4.35±0.41 4.45±0.50 4.30±0.42 1.103沟通技巧 4.52±0.36 4.69±0.39 4.47±0.60 1.092临床判断 4.09±0.65 5.86±0.59 3.98±0.69 11.308＊＊适应能力 4.23±0.40 4.30±0.45 4.05±0.49 1.701操作技术 4.26±0.44 5.21±0.48 4.08±0.45 7.800＊＊无菌技术 4.45±0.36 5.18±0.40 4.23±0.39 2.876整体连贯 4.01±0.41 5.32±0.47 3.98±0.45 4.920＊整体协调 4.85±0.35 4.78±0.39 3.31±0.37 7.109＊＊

表2 120名规培医师问题解决能力及满意度得分情况（分，±s）

表2 120名规培医师问题解决能力及满意度得分情况（分，±s）

注：＊P＜ 0.05；＊＊P＜ 0.01

问题解决能力 正性问题定向 21.20±2.90 19.47±2.80 22.01±2.87 1.231理性问题解决 20.49±2.12 20.88±2.14 17.80±2.19 5.987＊负性问题定向 18.44±2.89 19.09±2.90 15.29±2.39 11.230＊＊冲动/疏忽风格 10.23±2.45 10.72±2.80 14.21±2.33 4.908＊回避风格 12.44±2.76 13.08±2.45 12.58±3.01 2.698满意度 28.42±5.90 34.23±5.12 26.30±5.27 5.081＊

PBL是一种以问题为核心，以解答问题为驱动力，以激发学生能动性及创新性为目标的教学模式，PBL教学法能够将学生引入发现问题-解决问题-发现新问题的良性循环，不断促进规培医师在临床实践中提高医学理论知识、熟练其临床操作技能，同时PBL以问题为核心的自主学习，对提高规培医师临床思维能力及问题解决能力均有重要的推动作用，对规培医师更快更好地适应临床、提高整体实践能力均有良性促进作用，相关研究也显示，PBL可以提高规培生的临床思维[10]。故本研究中实施PBL教学的规培医师在临床判断、操作技术能力、整体连贯能力、问诊能力及整体协调能力均要优于未实施PBL教学的规培医师，同时在理性问题解决、负性问题定向及冲动疏忽风格得分均高于未实施PBL教学的常规组，表明PBL在提高规培医师问题解决能力方面的重要作用。

Mini-CEX由规培医师和临床教师在门诊或病房指定一位患者进行测评，包括评价住院医师的知识、技能、态度并在反馈过程中起到临床教学的作用，且与临床例行工作同步进行，费时短（每次约20分钟），适用性强[11]。本研究中PBL教学方法联合Mini-CEX测评可以提高规培医师临床判断、操作技术能力、整体连贯能力及问题解决能力，而单独实施PBL教学方法未实施Mini-CEX测评的仅可以提高问诊能力及整体协调能力，但本研究未单独对实施Mini-CEX测评的效果进行研究，对独立判断Mini-CEX测评对提高规培医师实践能力的效果缺乏直接证据。PBL教学方法联合Mini-CEX测评能更好地结合二者优势，取长补短，全面提高规培医师的临床实践能力及问题解决能力，故本研究中实施PBL教学方法联合Mini-CEX测评的规培医师对实践效果的满意度得分高于其他两组。本研究结果和有关文献结果相似[12]。

综上所示，PBL教学方法联合Mini-CEX测评能够全面、科学、有效地提高规培医师临床实践能力及问题解决能力，有望减少规培时间及资源的浪费。