工伤医疗费直接结算破解之道

■文／吴卫 曹卫

我国工伤保险给付流程是：工伤认定——劳动能力鉴定——工伤保险待遇给付。由于工伤认定存在一定的期限，待认定为工伤后再支付工伤医疗费用往往会延误工伤职工的救治，危及其生命与健康。破解工伤医疗费直接结算难题有助于维护工伤职工权益，更好地实现工伤保险制度的目的。

工伤医疗费用结算难题

《工伤保险条例》第三十条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇；治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。根据这一规定，职工要享受工伤医疗待遇，必须确定是“因工作遭受事故伤害或者患职业病”，亦即必须认定为工伤。而要认定为工伤，至少需要经过两个程序：提出工伤认定申请；社会保险行政部门作出工伤认定结论。

工伤认定申请的时间不确定，可能很长。《工伤保险条例》第十七条规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。劳动者遭遇工伤事故伤害后，通常情况下第一时间想到的是进行救治。只有在职工脱离生命危险之后才可能想到申请工伤认定。从事故发生到抢救治疗终结，存在一定的时间间隔。

社会保险行政部门作出工伤认定结论需要一定的时间，也会影响工伤保险基金支付工伤医疗费用。《工伤保险条例》第二十条规定：社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位；社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。一方面，“15日作出工伤认定决定”缺乏硬性约束，实践中真正实现这一要求的并不常见。另一方面，即便实现了“15日作出工伤认定决定”，由于一些工伤事故在最初的抢救治疗期间花费甚巨，15日内的治疗费用仍然可能难以承受，依然不能充分保护工伤职工的权益。

为了解决这一难题，实践中主要是由用人单位承担工伤认定前的工伤治疗费用。但是并非所有的案件用人单位都能够承担。如果用人单位认为不是工伤，必然会拒绝垫付医疗费用；用人单位还会因为种种原因，如与个人之间存在矛盾，而拒绝垫付医疗费用。即使用人单位愿意并且实际垫付了医疗费用，在后期也可能发生矛盾。

工伤快速认定与直接结算

为了解决工伤认定与工伤医疗费支付之间的脱节，江苏省盐城市大丰区人社局通过推进工伤认定案件繁简分流，推进工伤快速认定制度，并在此基础上实行工伤医疗费直接结算机制，较好地化解了这一问题。

其主要做法是，整合人力资源和社会保障行政、监察、经办等资源，建立多元化解、案前调解、诉调对接工作机制，改进案件分类、调查方式，简化程序、文书送达等工作，建立起全方位、全流程、全覆盖的案件繁简分流工作体系，实现简案快审、繁案专审、类案精审，并以此为基础实行工伤医疗费直接结算。具体措施如下：

联合办公，协调处置。将工伤认定受理窗口设在区职工维权服务中心，与监察大队、劳动仲裁窗口合署办公；由人社局分管领导和工伤、法制、经办、监察大队工作人员等协调引导当事人明确事实，解决争议。

建立“简案为原则、繁案为例外”的分流模式。根据案件特点、申请主体、受伤程度、争议大小等区分案件繁简。简易案件指：（1）申请主体为用人单位，单次1人生产性工作场所内事故，初步判断受伤职工伤残等级为7级以下的；（2）申请主体为个人，单次1人工作场所内事故，初步判断受伤职工伤残等级9级以下，且初步判断用人单位争议不大的。凡申请主体为个人的上下班交通事故、没有明确用人主体的未参保建筑业类事故等，均列为复杂案件处理。

简易案件一般应当在7日内办结，最长不得超过15日。分流比例，全年简易案件的分流比例力争不低于60%。简易案件指定专人或专门团队办理，实行独立的流程管理和时限规定，确保简易案件得到快速处理。工伤认定部门主要办理疑难复杂案件，确保复杂案件得到精细化处理。

提高调查取证效率。调查取证是工伤认定中最复杂、最耗时的环节，通过委托调查取证、联合调查等方式提高调查取证的速度和准确性。为确保第一手资料的真实性，受伤职工在工伤医疗协议机构治疗的，医疗机构在救治的同时，填报《受伤职工住院基本情况表》，并在2日内上报工伤认定部门（电子上报），工伤认定部门在7个工作日内核实受伤职工受伤情况并与用人单位核实事故经过。对劳动关系主体不明确、事故发生过程不清楚等疑难复杂案件，工伤认定部门联合监察大队开展执法检查，督促用人单位规范用工和依法参保。此外，还通过组织案情听证等方式提高调查取证的效率和水平。

自2018年8月1日起，大丰区劳动保险管理处积极推进参保职工工伤医疗费直接结算。一方面，对由医院直接上报事故情况并经调查确认的，该职工的医院医疗救治费用由工伤保险基金直接结付给医院。另一方面，对符合《工伤保险条例》第十四条第（一）、（二）情形的事故伤害，完成简易工伤案件认定流程的参保职工，以及确需取除内固定、旧伤复发再次住院治疗的工伤参保职工，由经办机构与工伤保险定点医院直接联网结算。与此同时，大丰区还实行二次住院的直接结算，即经过申请，工伤职工可到协议医院进行取除内固定、旧伤复发、康复等住院治疗，医疗结束后由工伤保险基金直接与医院结算规定费用。

在工伤快速认定的基础上推行工伤医疗费直接结算，极大地提高了工伤保险基金介入的时间，缩短了工伤职工获得工伤医疗费保障的时间。2018年8月1日至2018年11月底，大丰区累计发生工伤案件216起（其中简易工伤案件81起，占工伤发生总数的37.5%）、已结算工伤医疗费合计283人次（其中简易工伤的72人次，占结算总人次的25.4%；二次住院治疗的29人次，占结算总人次的10.2%）、已结算工伤医疗费合计395万元（其中工伤医疗费直接结算的103万元，占工伤医疗费总额的26.1%），取得了良好的效果。

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发挥医疗机构的优势和作用

由于快速认定仍然需要一定的时间，这意味着工伤医疗费的直接结算仍然存在时间限制。为了解决这一难题，大丰区规定，参保职工发生工伤送至协议医院后，由协议医院先行垫付工伤医疗费用，全力救治患者。协议医院配备相应的管理人员，第一时间配合工伤认定部门和经办机构查阅工伤职工的病历、处方、检查单、入出院记录、用药明细、医嘱等相关资料。协议医院必须严格对照工伤部位进行治疗，如实记载医疗证历、处方单据及有关资料，坚持因伤施治，合理检查用药，做到人与工伤部位、工伤部位与药、药与量、量与费相符。并规定使用高耗材植入品、高价值药品应征得患者或所在单位同意，签订知情同意书后方可使用。

医疗机构对受伤情况的了解具有技术和时间优势，对医疗行为的控制具有直接责任，通过发挥定点协议的功能，使协议医疗机构承担垫付责任，可以满足参保职工的工伤医疗需求。但是这一制度的全面、普遍推行仍然受到制约。主要在于，如果受伤患者后期没有被认定为工伤，且其没有参加基本医疗保险，则医疗费用需由个人承担；在医疗机构垫付的情形下，可能发生无法追偿的问题，该风险无法要求医疗机构承担。基于这一因素，医疗机构垫付主要针对受伤患者同时参加了基本医疗保险，这样即使后期没有被认定为工伤，医疗费用也将主要由医保基金承担，医疗机构可能遭受的损失较小。未来需要建立更为科学合理的垫付机制和损失分担机制，才能充分调动医疗机构的积极性，更好地实现工伤职工的医疗权益。■