加速康复外科理念在腹腔镜食管裂孔疝修补＋胃底折叠术围手术期的应用

杜秀云 李赞林 李义亮 李慧灵 克力木·阿不都热依木

1999年，丹麦教授Kehlet在美国外科年会上首次提出加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念，其主要内容有［1］：硬膜外或区域麻醉技术、微创技术、最理想的疼痛控制以及术后加速恢复（早期肠内或经口营养和下床活动等），这些措施被证实能很大程度上减少应激反应和器官功能障碍，很大程度上缩短了术后康复时间。而我国对加速康复外科的研究起步较晚，最早的文献报道始于2007年，黎介寿、于浩、朱维铭教授等在不同杂志上发表了关于ERAS的系统性介绍，随后与之有关的研究开始出现［2-4］。目前，ERAS理念在诸多外科领域获得了很好的研究及推广，临床研究表明ERAS理念以患者为中心，以循证医学为依据，多学科共同参与，完成围手术期各流程的优化，可以减缓外科应激，减少并发症、缩短住院时间，为患者提供全程系统的多学科一体化服务，达到快速康复的效果［5］。

食管裂孔疝是消化道常见疾病。传统食管裂孔疝的修补是需行开胸手术或者胸腹联合手术。Dallemagne等和Geagea1991年首次报道了腹腔镜胃底折叠及食管裂孔疝修补术式［6］，由于腹腔镜技术创伤小、恢复快的诸多优势，许多不愿接受传统手术方式的患者也逐渐开始愿意接受腹腔镜治疗，目前腹腔镜下食管裂孔疝修补＋胃底折叠术在国内外已被视为治疗食管裂孔疝的“金标准”术式［7-8］。本研究将快速康复理念应用于食管裂孔疝外科治疗与传统围手术期处理作对照，现报道如下。

资料与方法

一、对象

选自2015年1月至2018年12月在新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科住院，经入院主诉病史、胃镜、胸部CT检查（非常规）、食管压力测定和24 h食管pH测定、上消化道钡餐等诊断为食管裂孔疝且需手术治疗的患者。所有纳入患者为内科治疗效果不佳，食管裂孔疝存在严重并发症。排除对需要完成合并其他手术（如腹股沟疝修补、胆囊切除、阑尾切除等）的患者；恶性病变待排者；以及食管裂孔疝疝出现嵌顿、绞窄或者胃扭转严重者；因食管裂孔疝巨大、反流严重引起呼吸功能循环衰竭患者。

二、方法

1.ERAS组患者围手术期处理方法：术前对患者详细宣教，给予积极的心理疏导；术前6 h禁食水，术前2 h静脉补充5%葡萄糖溶液500 ml，糖尿病患者另加胰岛素6 U；术前半小时留置胃管；术中非常规留置腹腔引流管；注意保温，采用控制手术室室温；皮肤切口采用3-0可吸收线皮内缝合，并用医用生物胶粘合切口，无菌敷料覆盖切口；术后常规术区罗哌卡因20 mg局部麻醉；手术后当天及进食前限制性补液；患者无腹胀、恶心等症状或听诊有肠鸣音，拔除胃管，进全流食，并逐渐过渡到半流食、普食；术后当日床上活动，术后第1天下床活动；术后第1天有个别留置尿管的患者清晨拔除尿管；留置腹部引流管的，引流量＜20 ml/d，腹部无明显压痛、反跳痛，拔腹部引流管。

2.对照组组患者围手术期处理方法如下：术前常规传统的宣教，12 h禁食水，术前半小时留置胃管；术中常规留置腹引管，不特殊控制液体入量和保温；皮肤切口采用常规非可吸收线缝合，用无菌敷料覆盖切口，术后7～9 d酌情拆线。术后必要时肌注盐酸曲马多注射液100 mg，手术后当天及进食前不特殊限制液体入量，患者排气后无腹胀症状拔除胃管，进全流食，逐渐过渡到半流食、普食，术后第1天床上、床边活动，或者自愿活动，术后下床活动后拔除尿管；腹部引流管，无明显引流液引出拔除引流管。

3.手术方法：纳入所有患者均采用腹腔镜下食管裂孔修补＋胃底折叠术，根据术中具体情况决定加用补片修补食管裂孔。手术均由科室副主任医师及主任医师主刀完成。

三、观察指标

比较2组患者手术时间，术中输液量，术后拔除胃管、术后首次进食时间，术后排气时间，术后下床时间，术后并发症（包括腹胀、肺部感染、泌尿系感染、恶心、吞咽困难）发生率，腹部引流管时间、术后住院天数等。

四、统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计量资料，在表中用“均数±标准差”表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用两独立样本比较的秩和检验（Mann-Whitney法），计数资料采用四个表的Fisher确切概率法。采用双侧检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、2组患者术前一般资料比较

术前ERAS组主要合并症有高血压2例、冠状动脉粥样硬化性心脏病3例、右束支传导阻滞1例，对照组主要合并症有高血压3例、冠状动脉粥样硬化性心脏病2例、房颤1例、2型糖尿病1例，支气管哮喘1例。2组患者的年龄、性别、合并症无明显统计学差异（表1）。

表1 术前一般资料比较

二、2组患者术中、术后一般资料比较

2组患者的手术所需时间无统计学差异，但ERAS组患者的术中输液量明显少于对照组（P＜0.01），术后ERAS组的胃管拔除时间、腹腔引流管拔除时间、首次进食时间及术后住院天数和对照组相比，明显短于对照组（P＜0.01）。但腹胀、恶心以及其他术后并发症的发生率，2组无统计学差异（表2）。

三、术后随访

术后电话随访6～36个月，ERAS组无食管裂孔疝复发病例，但有2例术后出现进食哽噎感，3个月后症状逐渐消失；对照组有1例出院2个月后食管裂孔疝症状性复发，后于本院保守治疗后出院。有2例出现吞咽困难，其中1例行二次手术拆除胃折叠。2组手术术后复发率2组比较无统计学差异。

表2 2组患者术中、术后一般资料比较

讨 论

快速康复外科是一个多学科协作的过程，参与者不仅包括外科医生、麻醉医师、病区及手术室护士，更重要的是病人及家属的积极参与［4］。微创技术是外科快速康复的核心。有多项研究证明与开腹手术相比，腹腔镜手术具有更小的创伤，术后胃肠道功能恢复更快［9］。同时ERAS理念强调有效止痛，术后伤口常规使用罗哌卡因20 mg局部止痛效果理想，利于患者早期活动及进食。本研究显示术后患者首次进食时间明显短于对照组（P＜0.05），排气及腹胀虽显示无统计意义，但诸多研究证明术后常规镇痛，肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间和进食时间均明显提前［10］。

术前体贴入微的宣教，让患者了解手术前后及麻醉等情况，消除患者各种消极情绪，促使患者以积极心理状态接受手术治疗［11］。这些措施经过循证医学证实，具有科学性和安全性，可进一步促进患者康复［12］。腹腔镜食管裂孔疝修补术＋胃底折叠术手术鼻胃管的使用是必要的，可以减少术中胃底折叠的张力，如果术中没有特殊情况，术后可以早期拔出，可以减少患者咽部不适及卧床时间。Dickinson等提出，对于腹腔镜手术患者，年龄较小，手术时间较短，术后早期拔出鼻胃管能明显缩短住院时间。食管裂孔疝修补术＋胃底折叠术不破坏消化道的完整性，术中无特殊情况不建议常规留置腹腔引流管。我们的经验是术后当日或次日即可拔出胃管，术后次日即可恢复饮食，但要督促患者少量多餐，缓慢进食［14］。

快速康复外科提倡术后早期经口进食，早期恢复肠内营养不仅有助于胃肠道血液循环，还可以修复和保持肠道生物和免疫屏障，促进术后胃肠功能恢复、降低患者感染的发生率［15］，但是应向患者强调从全流逐渐过渡至固体食物，另外还有细嚼慢咽。术前2 h口服碳水化合物，可减少术后胰岛素抵抗，提高疗效，缩短住院时间［16］。有报道提示急诊胃肠手术后48 h给予肠内营养是也是可行的，没有增加感染及吻合口瘘等并发症［17，18］。

食管裂孔疝治疗的重点不仅在于手术医师技术水平的高低，围手术期的相关准备也同样重要。熟练的腹腔镜外科技术作为快速康复外科的保障，快速康复理念为治疗指导思想，大大的缩短了患者住院时间，减低患者因手术带来的心理、费用负担，使患者更早痊愈出院，提早患者生活质量，值得我们在临床广泛推广。