超声引导腹壁神经阻滞的临床应用研究进展*

简伟兰，钟茂林

(赣南医学院 1.2016级硕士研究生；2.第一附属医院麻醉科，江西 赣州 341000)

近年来腹壁神经阻滞的临床应用越来越广泛，为满足舒适化医疗及精准诊疗的要求，超声引导可视化技术越来越多的应用于区域阻滞麻醉，并逐渐成为区域阻滞麻醉的一项金标准[1-2]。传统盲探方法由于不同患者解剖变异等[3]原因可能导致麻醉效果不佳，有误入神经血管的风险导致局麻药中毒、局部血肿及神经损伤等并发症[4]，超声下神经阻滞能够实时显现阻滞区域的解剖结构，方便医生在操作中观察麻醉药的扩散情况，明显提高了神经阻滞的效果，效果更确切，显著降低了并发症的发生率，并减少局麻药的用量，加快神经阻滞的起效时间[5-12]。现将超声引导下腹壁神经阻滞在临床应用的研究进展综述如下。

1 超声引导下腹横肌平面阻滞(Transversus Abdominis Plane Block ，TAPB)

超声引导下腹横肌平面阻滞是临床上应用非常广泛的一项神经阻滞技术，该阻滞是将局部麻醉药注射于腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜平面，可阻滞T6 ～L1的传入神经，可为多种腹部手术提供有效的镇痛。

1.1不同入路TAP阻滞方法比较2007年hebbard等[13]首次介绍了超声引导下腹横肌平面阻滞肋缘下入路的操作方式。hebbard[14]在2015年的研究中根据不同的穿刺路径定义不同的TAPB方法，主要包括有上肋缘TAPB、下肋缘TAPB、腋中线TAPB、髂腹下、腹股沟神经TAPB、臀后部(petit三角)TAPB。腋中线入路TAPB能有效地阻滞腹中线与腹前线之间的中下腹壁，而肋缘下入路能比较完善地阻滞腹中线到腋前线的前腹壁(除外上腹外侧区域),对部分中下侧腹壁也有一定程度的镇痛作用[15]。不同入路的TAPB作用范围不同，应根据临床需要选择合适的阻滞入路[16]，内路和后路入路方法都能为疝修补术的患者提供有效的镇痛[17]。超声引导能提高准确率及安全性，但考虑到患儿解剖位置比较表浅，为获得完善的腹壁镇痛就必须对双侧施行双重阻滞，即四重阻滞[18]。Chetwood A报道了一种新的TAP阻滞方法(腹腔镜辅助TAPB)，效果可能比传统TAPB方法更确切[19]。

1.1不同入路TAP阻滞方法比较2007年hebbard等[13]首次介绍了超声引导下腹横肌平面阻滞肋缘下入路的操作方式。hebbard[14]在2015年的研究中根据不同的穿刺路径定义不同的TAPB方法，主要包括有上肋缘TAPB、下肋缘TAPB、腋中线TAPB、髂腹下、腹股沟神经TAPB、臀后部(petit三角)TAPB。腋中线入路TAPB能有效地阻滞腹中线与腹前线之间的中下腹壁，而肋缘下入路能比较完善地阻滞腹中线到腋前线的前腹壁(除外上腹外侧区域),对部分中下侧腹壁也有一定程度的镇痛作用[15]。不同入路的TAPB作用范围不同，应根据临床需要选择合适的阻滞入路[16]，内路和后路入路方法都能为疝修补术的患者提供有效的镇痛[17]。超声引导能提高准确率及安全性，但考虑到患儿解剖位置比较表浅，为获得完善的腹壁镇痛就必须对双侧施行双重阻滞，即四重阻滞[18]。Chetwood A报道了一种新的TAP阻滞方法(腹腔镜辅助TAPB)，效果可能比传统TAPB方法更确切[19]。

1.2临床应用超声引导下腹横肌平面阻滞作为一种单独的麻醉方式可以用于一些短小手术中，比如成人疝气[20-21]、腹膜透析置管[22]、腹壁的肿物切除等。Daryl等[23]的研究论证了TAPB应用于腹膜透析置管术的可行性，但在实验过程中仍有2例需要加用丙泊酚才能完成手术。对于需要腹膜透析置管的肾衰患者，对药物的代谢能力显著降低，在目前临床研究多为单中心小样本研究的情况下，在临床应用中应警惕大量局麻药注入腹横肌平面可能引起的局麻药中毒等并发症。

减少术后疼痛也是麻醉医生关注的问题，良好的术后镇痛可以抑制机体的应激反应，有利于患者术后恢复，缩短住院时间等。超声引导下TAPB能作为多模式镇痛的一项重要组成部分可提供有效的术后镇痛，包括妇科腹腔镜手术[24]、腹腔镜结直肠手术[25]、小儿疝气手术[26]以及剖宫产术[27]等。TAPB对于七氟醚可能引起的苏醒期躁动有一定的预防作用[26]，并对免疫功能有一定的保护作用[28-29]。

1.3用药方案超声下TAP阻滞用药应遵循低浓度高容量的原则，一项荟萃分析[30]的结果表明，罗哌卡因用于TAPB的浓度为0.2%～0.5%或是1.5 mg·kg-1，但不能超过最大剂量。①小儿手术：0.25%左旋布比卡因0.3 mL·kg-1[26]。②老年患者腹腔镜手术：0.25% 25 mL盐酸罗哌卡因效果较好[31]。③全麻背景下行剖宫产术：0.35% 每侧20 mL盐酸罗哌卡因[32]。④腹腔镜妇科手术：双侧TAP阻滞，每侧0.4% 25 mL盐酸罗哌卡因[24];0.375%盐酸罗哌卡因每侧20 mL[33]。⑤成人疝气手术：0.33%盐酸罗哌卡因25 mL[20]。⑥腹膜透析置管术：20 mL(0.5%盐酸罗哌卡因+1%利多卡因)[22]。

2 超声引导下腹直肌鞘阻滞 (Rectus Sheath Block,RSB)

T6～T11节段神经分为前、后两支，前支行走于腹内斜肌和腹横肌之间，然后进入后直肌鞘并通过腹直肌到达腹部中线的腹壁。腹直肌鞘阻滞就是通过阻滞行走于腹直肌和后鞘之间的神经，达到满足腹部手术的镇静和肌松条件。在脐下4～5 cm以下腹直肌鞘的后层缺乏，因此将导管穿入后鞘可实现有效的连续镇痛阻滞[34]。

2.1临床应用腹直肌鞘阻滞是在1899年作为术中肌松及镇痛的辅助方法第一次应用于成人。RSB作为一项新的区域阻滞似乎是可以替代硬膜外镇痛的一种麻醉技术[35]，主要用于腹部正中切口的手术镇痛，比如腹膜透析置管术[36-37]、腹式全子宫切除术[38]、小儿脐疝修补术[39]、胃癌手术[40-41]等，有不少研究将超声引导下腹直肌鞘阻滞作为一种单独的麻醉方式应用于腹膜透析置管术中。选择三点为麻醉阻滞点实施超声引导下腹直肌鞘阻滞，相比于局麻组，术中的麻醉效果确切生命体征更为平稳，需要补救麻醉的次数也明显更少，术后镇痛时间更长，手术视野更佳，手术时间明显缩短，并且无一例麻醉相关并发症[36-37]。

S Ferguson等[42]在1996年将腹直肌鞘阻滞应用于小儿的脐旁疝气的术中镇痛及术后镇痛，发现可用于儿童手术尤其是日间手术，但由于用盲探方法容易发生并发症限制了这项技术的临床应用。H Willschke等[39]在2006年率先提出将超声引导下腹直肌鞘阻滞应用于小儿脐疝修补术，超声实时引导能有效地显示不可预测的小儿腹直肌鞘深度，减少不良反应的发生，为手术提供有效的镇痛。在小儿腔镜疝气手术中行RSB，术中阿片类药物的用量明显减少，术后拔管的时间也明显提前，同时也增加了患儿的舒适度，并且无一例麻醉相关的并发症，患儿的安全性也有保障[43-44]。对于1～3岁的小儿腹部手术，超声引导下双侧RSB在3 h内术后镇痛效果比较好，术后芬太尼的用量减少[45]。RSB对于胃癌术后的镇痛效果明显，对于静息痛及运动痛都有抑制作用，并且明显减少了术后躁动的发生率[40-41]。开腹全子宫切除患者术后行双侧RSB，术后的镇痛药物使用剂量与次数明显减少，所有患者均未发生相关的并发症，由此可见超声直视下实施该项阻滞是安全有效的[46]。

2.2用药方案腹直肌阻滞中注入的局麻药没有统一标准的浓度及剂量，大容量局麻药填充腹直肌鞘是该项麻醉技术的用药原理。①20 mL 0.25%～0.75%浓度区间有剂量的依赖性，但不能达到临界毒性剂量水平[47]。②腹式全子宫切除术：0.5%盐酸罗哌卡因20 mL[38]。③肝癌开腹手术：0.5%盐酸罗哌卡因，每侧10 mL[48]。④小儿腔镜疝手术：0.25% 0.3 mL·kg-1[43]。⑤幼儿腹部手术：0.25% 罗哌卡因0.5 mL·kg-1可以满足术后镇痛[45]。

3 超声引导下腰方肌阻滞(Quadratus Lumborum Block,QLB)

超声引导下腰方肌阻滞是R. Blanco[49]在2007年首次提出的一项新的神经阻滞技术，是将局麻药通过胸腰筋膜平面最终扩散到椎旁间隙从而达到阻滞神经的目的。

3.1超声引导下不同入路腰方肌阻滞方法比较根据不同的注射位点将腰方肌阻滞分别命名为QLB1(注射点在腰方肌侧面)、QLB2(注射点在腰方肌后方)、QLB3(注射点在腰方肌与腰大肌之间)[50]。Rafael Blanco等[51]介绍称QLB用于辅助剖宫产术后疼痛治疗的最佳注射部位是腰方肌的后方即QLB2，并且由于与腹腔内脏器的距离较远以及周围肌肉的存在，在超声引导下可以尽量避免出现并发症，安全性较高。

3.2临床应用超声引导下腰方肌阻滞可用于阑尾炎手术[52]、结直肠手术[53]、剖宫产术[54-55]、妇科腹腔镜手术[56]、肾盂成形术[57]以及其他下腹部手术[58-59],全髋关节置换术[60]等下肢骨科手术。Ueshima H等[61]报道一例左股骨骨折切开复位内固定手术的案例，以QLB3入路实施神经阻滞，在没有用任何镇痛药物的情况下顺利完成了手术。连续QLB3的方式也可以为施行全髋关节置换术的患者提供较长时间的镇痛效果[62-63]。 Murouchi[52]报道了一例超声引导下双侧腰方肌阻滞用于小儿急性阑尾炎的病例，结果显示在获得比较理想的镇痛效果的同时没有不良反应的发生。超声引导下QLB可作为术后多模式镇痛的组成之一[64]。超声引导下QLB联合PCAI能为全麻行结肠手术的患者提供比较完善的术后镇痛，安全性及舒适性明显增加[53]。Seguragrau等[65]介绍一例连续QLB2用于髂和髋臼手术术后镇痛的病例报告，术后镇痛效果良好，没有发现过敏或运动障碍等不良反应。超声引导下连续腰方肌阻滞还可以用于术后使用阿片类药物引起呼吸抑制的情况下，可作为急性疼痛的替代治疗[66]。QLB2能有效地缓解术后腹壁慢性神经性疼痛患者的疼痛感觉[67]，对于术后内脏疼痛及腹壁疼痛都有一定的治疗效果[68]。

3.3用药方案就现有的文献而言，为了获得腰方肌阻滞范围的有效阻滞，足够的容积是必要的，出于安全考虑应使用低剂量的局麻药。⑴成人术后镇痛：0.375%20 mL罗哌卡因[56]。⑵全髋关节置换术：①0.3%左布比卡因25 mL(QLB3入路)，连续泵设置0.125% 左布比卡因以6 mL·h-1的速度泵注[62]；②0.5%左布比卡因30 mL(QLB3入路)，连续泵设置0.2% 左布比卡因以10 mL·h-1的速度，术后镇痛时间可持续48 h[63]。⑶小儿手术：①0.2%24 mL罗哌卡因(48 mg，2.3 mg·kg-1)[52]；②0.5 mL·kg-1的罗哌卡因[57]。

4 超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞(Ilioinguinal and iliohypogastric nerve blocks，II/IH )

髂腹下-髂腹股沟神经(II/IH)是起自腰丛T12～L1神经的前支。

4.1临床应用超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞被广泛用于脐下腹部手术的镇痛，比如腹股沟疝修补[69-73]、睾丸固定术[74]、静脉曲张修补以及剖宫产[75]、宫颈癌根治术[76]等妇产科手术等。超声引导下II/IH神经阻滞应用于疝气手术，相比于单纯全麻方式具有一定的优越性，苏醒时间明显缩短，术后并发症更少[77]。对宫颈癌根治术的老年患者在全麻下复合超声引导II/IH神经阻滞，苏醒的时间缩短，术中麻醉药的用量减少，并且能获得比较满意的术后镇痛[76]。相比于单纯基础麻醉，超声引导下II/IH神经阻滞组的血流动力学指标更平稳，术中氯胺酮的剂量也更少，复苏时间明显缩短，术后镇痛效果良好，FLACC疼痛行为评分显著降低，术后恶心呕吐等不良反应的发生率也较低[78]。

4.2用药方案⑴成人手术：①0.25% 罗哌卡因1～1.5 mg·kg-1[79]；②0.375%的布比卡因12 mL[80]；③0.5% 布比卡因 10 mL[81]；④50 g·L-1罗哌卡因20 mL[82]。⑵小儿手术：①0.2%罗哌卡因(0.3 mL·kg-1)[74]；②0.25%左布比卡因(0.5 mL·kg-1)[78]；③3 mg·kg-1罗哌卡因[83]；④0.25%左布比卡因(0.4 mL·kg-1)[84]；⑤在评估满足小儿完善的镇痛要求的同时尽量减少局麻药过大可能带来的风险后认为0.25%左布比卡因(0.075 mL·kg-1)是最佳局麻药剂量[85]；⑶早产新生儿手术：0.25%布比卡因(0.17 mL·kg-1)[73]。

超声引导下腹壁神经阻滞不同入路的阻滞范围见表1。

表1 超声引导下腹壁神经阻滞不同入路的阻滞范围

5 超声引导腹壁神经阻滞与椎管内麻醉比较

超声引导腹壁神经阻滞对于不适合采用椎管内麻醉以及麻醉风险较大患者的优势更明显，包括对心血管循环影响小，术后并发症更少[86]，可缩短手术麻醉时间及术后恢复时间，麻醉有效率更高[80-82]。连续TAPB组能为腹腔镜手术提供连续有效的术后镇痛，能取得与椎管内阻滞同样的镇痛效果[87]，相比于椎管内阻滞镇痛组拔尿管的时间更早，术后出现恶心呕吐及下肢运动障碍等并发症的发生率更低[25]。作为多模式镇痛的组成成分，椎管内麻醉相比于超声下TAP阻滞术后能维持更长时间的镇痛，能有效改善早期内脏疼痛评分，但代价是术后恶心、呕吐和瘙痒的严重程度和发生率明显增加[88]。一项meta分析[89]显示目前并没有足够的证据证明超声引导下TAP阻滞镇痛要明显优于椎管内阻滞镇痛，尤其是对于深部内脏痛，TAP阻滞主要是针对腹壁切口疼痛带来的伤害性刺激。超声引导下II/IH神经阻滞与骶尾神经阻滞的效果相媲美，II/IH神经阻滞组局麻药用量较少，镇痛作用时间较长[90]。

6 研究趋势与展望

超声引导腹壁神经阻滞能有效地阻断来自腹壁切口伤害性刺激的传导，预防外周及中枢性痛觉敏化，目前越来越多的研究将不同的腹壁神经阻滞或者与其他神经阻滞相联合以获得更好的麻醉镇痛效果。比如超声引导下TAPB的阻滞范围存在争议，肋缘下入路对于上腹部手术有一定的麻醉镇痛作用[91]，但单纯TAPB阻滞范围有限，大多在T10以下[92]。而TAPB联合RSB阻滞范围确切,可满足腹壁手术的镇痛需求，患者满意度也增加[41,93-95]。前锯肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞也被应用于肝癌开腹手术[48]，术中血流动力学更稳定，术后住院天数明显缩短。不同的腹壁神经阻滞或与其他神经阻滞联合是目前超声引导腹壁神经阻滞的热门研究趋势之一，但尚无更多的文献论证针对不同手术类型如何选择腹壁神经阻滞方式及用药方案。

无论何种神经阻滞方式都可能存在着阻滞不全，无法满足手术的麻醉需求，更多的临床应用将神经阻滞作为辅助麻醉方式联合椎管内麻醉、全身麻醉[96-97]或者复合镇静镇痛药[98]，术后患者肠道功能恢复时间明显缩短，也明显减少了恶心呕吐发生率，患者满意度提升，拔管时间缩短，苏醒期的躁动明显更少[38]。在获得确切麻醉效果的前提下，减少麻醉用药以及并发症的发生，对于老年患者以及危重患者的益处更加显著。腹壁神经阻滞作为一种麻醉或镇痛方式被广泛地应用于临床的同时应警惕并发症的发生，即使是在超声引导直视下操作也可能发生肝脏的利器伤[99]、腹腔内注射局麻药、肠管血肿、短暂的股神经麻痹以及意外的血管内注射局麻药等[100-101]。

近年来在加速康复外科(ERAS)理念迅速发展的背景下，超声引导下腹壁神经阻滞作为多模式镇痛的一个重要组成部分已经展现出了极大的临床应用前景，可满足多种手术的麻醉镇痛需求，但在最佳的用药方案、镇痛时间以及阻滞范围等方面众说纷纭，在未来还需要多中心大样本的研究进一步探索。