鼻内镜下老年人鼻腔后部难治性出血的治疗*

李 慧,张明洁,王晓敏,陈德尚,韩跃峰,马士崟

(蚌埠医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,安徽 蚌埠 233004)

老年人鼻出血一般多见于鼻腔后部，至今仍是耳鼻咽喉头颈外科难治病症及常见急诊之一[1]，临床上一直在寻找有效、安全、舒适的治疗方式。随着鼻内镜设备及技术的推广，鼻出血的治疗仍为难题[2]。尤其在实践中发现各级医院对于鼻腔后部尤其是老年人鼻腔后部鼻出血的治疗表现高低不一，尤其在广大基层医院。随着人口的老龄化和环境气候的变化，对老年人鼻腔后部出血进行研究显得更为重要，我科从2016年1月～2017年12月共收治老年人鼻腔后部难治性出血患者146例，使用在鼻内镜下检查和治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取有完整随访资料的146例老年人鼻腔后部难治性出血的患者，其中男89例，女57例；年龄60～91岁，平均78．6岁；均为单侧反复出血。其中高血压伴陈旧性脑梗塞16例；高血压伴陈旧性脑梗塞、糖尿病3例；高血压及糖尿病共68例(单纯高血压25例，单纯糖尿病23例，既有高血压和糖尿病20例)；高血压伴心肌梗塞7例；高血压伴冠心病4例；高血压伴房颤2例；慢性支气管炎、肺气肿9例；慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病5例；慢性支气管炎、肺气肿肺心病3例；慢性支气管炎合并高血压17例；正常12例。左侧鼻出血85例，右侧鼻出血61例，出血量20～600 mL，长期吸烟患者101例，其中男76例；长期饮酒患者69例，其中男54例。27例未填塞，53例曾行前鼻孔填塞(前鼻孔填塞材料有凡士林纱条26例，碘仿纱条5例，凡士林纱条和膨胀海绵22例)，66例曾行前后鼻孔联合填塞(Foley导尿管及凡士林纱条35例，后鼻孔纱球及凡士林纱条31例)，出血时间30 min～10 d。将鼻内镜下单极电凝止血治疗作为观察组，鼻内镜下鼻腔填塞治疗作为对照组，比较两组患者一次性治疗总有效率、并发症发生率、复发率、VAS 评分和其对治疗的满意度。

排除标准：所有入选病例均排除外伤和血液系统疾病及鼻腔鼻窦鼻咽肿瘤疾病。

1.2诊治方法

1.2.1常规检查所有患者入院后均行心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能、免疫和血型检测，行后鼻孔填塞及慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者加血气分析检测，糖尿病患者加尿常规和血糖检测。

1.2.2治疗⑴对照组：鼻内镜下行鼻腔填塞止血治疗。观察组：鼻内镜下行单极电凝止血治疗，手术结束观察5～10 min未见出血结束手术。⑵术后采用综合治疗：两组患者术后全身抗生素治疗、局部使用油剂滴鼻上无差别，全身未使用止血药物。伴有高血压、糖尿病等基础疾病的患者给予对症内科治疗，同时嘱避免用力捏鼻及保持两便通畅，清淡饮食，禁忌补品，必要时辅以藕汤等清热去火食物或中草药。

1.3疗效标准(1)治愈：以患者鼻出血得到有效控制，且随访4周后复查患侧鼻腔无再次活动性出血；(2)有效：治疗后出血得到控制，但4周内仍偶有出血；(3)无效：治疗后当时得到控制但仍反复出血；(4)总有效=治愈+有效。

1.4视觉模拟评分表(visual analogue scale，VAS)评分在手术治疗结束时、术后24 h均采用VAS评价患者治疗后鼻腔疼痛的主观感觉。根据患者疼痛打分，刻度表的左侧(0分) ：无疼痛，刻度表的右侧(满分)： 疼痛难忍。

1.5满意度填写调查问卷表，疗效分十分满意、较为满意和不满意三个选项，其中前两者之和为总满意。

2 结 果

146例老年患者中，行鼻内镜检查发现明确出血点139例，5例未找到明确出血部位，于可疑出血部位填塞膨胀海绵，观察未再次出血，2例鼻中隔偏曲患者行二期鼻中隔手术，术后4周复查均未见粘连及鼻中隔穿孔的并发症,两组患者治疗总有效率为100%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

两组患者VAS评分结果显示：两组患者术前和术后有显著改善，两组患者手术结束时和术后24 h 患者疼痛VAS评分显示比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

两组患者治疗结束后4周随访对治疗的满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表1 两组患者治疗有效比较/例

表2 两组患者手术结束时和术后24 h VAS评分比较

表3 两组患者对治疗的满意度比较/例

3 讨 论

老年人鼻腔出血多指反复发生的鼻腔后部出血，以往称之为顽固性鼻出血或难治性鼻出血或隐蔽性鼻出血，其主要与出血部位通常较隐蔽，不能得到有效控制，导致反复的长期出血致贫血等情况发生，从而使患者的生活质量显著下降，因此对其治疗不应被忽视。

3.1老年人鼻出血的特点老年人鼻出血较常见，如见反复出血多有凶险、基础疾病多，伴有长期烟酒史，又由于老年人心、脑、肺、肾等多器官的基础疾病较多，多曾既往行手术、身体各系统机能退化等，这也不同程度地影响了鼻出血疾病的治疗及恢复，使其病情更加复杂，治疗上甚为棘手。如不进行积极有效处理，病情容易恶化，加重基础疾病诱发重者死亡。这就要求我们一方面不仅要考虑到老年鼻出血患者其它疾病对鼻出血的影响，另一方面更要重视并积极治疗全身基础疾病，预防并发症的发生。

再者，因多为鼻腔后部出血，由于经前鼻镜基本不能找到出血的确切部位，通常出血量较大呈喷涌状、间歇发作、不易自止等特点，通常出血量为200 mL以上，又因出血部位隐蔽难找致使前鼻孔填塞难以止血，既往文献资料报道称之为难治性鼻出血[3-4]，以往临床上往往采用盲目性较大的凡士林纱条或纱球及Forley导尿管前鼻孔填塞和(或)后鼻孔填塞，其在治疗鼻腔中后部出血中曾有积极意义[5]，但由于患者痛苦明显，且止血效果常常不理想，多需反复填塞，易导致鼻腔感染、电解质紊乱、原有疾病加重等并发症的时常出现。现有双极电凝和低温等离子也有报道[6]在各大医院治疗鼻出血的疗效得到肯定，但在广大基层医院由于设备的昂贵及操作精细，操作不慎可致周围组织损伤大，不利推广。另外，颈外血管结扎或DSA血管栓塞等风险及治疗费用都较高，甚至带来可怕的不可逆的并发症[7]，且这两种方法对来自颅内动脉眼动脉分支的筛前、筛后动脉出血往往无效。

3.2鼻腔局部特点老年人血管有其自身情况和特点：鼻腔黏膜的萎缩变薄；毛细血管及小静脉管壁菲薄，缺乏弹性及收缩力，脆性增加；心血管机能退化；血管丛动脉硬化，静脉淤血。这些都是导致出血不易自止的基础原因。再者老年人血压波动大且调控能力较差，故出血停止后容易发生反复出血。本研究中，有80%的患者有肺部、心血管疾病等全身性疾病，这些患者的动脉硬化程度更高，致使恢复能力差，出血很难自止。

从本研究结果来看，146例老年患者中，两组患者均为73例，行鼻内镜检查发现明确出血点139例，出血部位依次为下鼻道后穹窿部51例(36．17%)、嗅裂区49例(34．75%)、中鼻道31例(21．99%)、鼻底后段8例(5．67%)，显示老年人鼻腔后部出血的出血部位依次下鼻道后穹窿、嗅裂和中鼻道，与文献报道[8-10]在嗅裂、鼻中隔、下鼻道顶和中鼻道最为常见的难治性鼻出血的出血部位说法一致。

3.3鼻内镜技术在鼻出血治疗中的作用由于内镜的普及及开展，使用鼻内镜检查鼻腔中后部出血是鼻出血治疗的首选[11]。鼻内镜的优点首先是光源集中、亮度高、视野清晰，其次，30°鼻内镜可检查鼻道深在的腔隙性位置，致使出血部位的定位较为精确。鼻内镜的使用，能使止血具有针对性，对明确出血部位电凝或周围进行局部填塞止血[12-13]。本组有13例(其中3例为观察组)患者术后第2天出现少许渗血(置棉球于出血前端棉球未完全染红)，第3天后好转，无1例再次出血，所有对照组患者观察3天无出血后缓慢抽出鼻腔填塞物。从本组治疗的效果看，无论是单极电凝还是填塞止血治疗动脉性鼻腔后部出血都有效，是一种可靠的方法。与鼻出血诊断及治疗指南相似[14]。

我们在鼻内镜下发现位于鼻后深部及嗅裂筛顶部动脉性出血，由于部位隐蔽，空间狭窄，故可在内镜检查出血区域给予局部填塞明胶海绵再膨胀海绵加固治疗，进行压迫止血。中鼻道或下鼻道后端的蝶腭动脉分支出血，必要时可行中鼻甲或下鼻甲骨折内侧移位，便于暴露中、下鼻道。对于小块Memcel膨胀海绵在72 h后便可取出，可不必抽出可吸收性止血材料，使其自行排出，此种微创填塞法止血精准，几乎没有常规凡士林纱条填塞的疼痛不良反应。而且没有后鼻孔填塞出现局部和全身并发症及加重基础疾病的并发症。局部填塞可不同程度保持病侧鼻腔及对侧鼻腔的通气，填塞后头痛、鼻部不适症状较大面积填塞明显减轻，从患者疼痛和满意来看(表2和表3)这一点本组研究已证实,这对于患有全身疾患的老年患者较有利，避免传统前后鼻孔填塞至缺氧而引起进一步加重心脑血管疾病。两组患者术后未见缺氧致高碳酸血证等情况发生，所有患者出院后第4周行鼻内镜随访均无再次出血。

本研究发现94例老年鼻出血的患者中有血压/高血压病。有关鼻出血危险因素报道[15]分析鼻出血引起高血压以及高血压对增加鼻出血的风险存在很大争议。我们的处理方法是对鼻出血同时伴有高血压的老年患者，首先检测血压同时用药物积极干预调控血压，并及时和患者及患者家人给予充分解释和沟通交流，让患者首先放松情绪，以免因精神紧张而导致血压的反射性增高。其次，对于年龄>65岁或有脑血管疾病的患者我们不用止血药，伴有肺部疾病、糖尿病的患者给予相应内科综合治疗，术后予全身静滴抗生素，局部鼻腔使用油剂滴鼻，不主张全身使用静滴止血药，同时给予低流量吸氧并了解患者血气情况防止低氧高碳酸血症等并发症。嘱患者避免用力擤鼻，保证大小便通畅，清淡饮食，禁忌补品，必要时辅以藕汤等清热去火食物或中草药。

本组有少部分未找到明确出血部位的患者，其中2例存在严重鼻中隔偏曲，经下鼻道用剥离子向中鼻道和嗅区填塞明胶海绵后再在总鼻道填塞膨胀海绵，5例未找到明确出血部位，于可疑出血部位填塞膨胀海绵，观察未再次出血，2例鼻中隔偏曲患者行二期鼻中隔手术，我们通过血迹对可疑出血部位行局部的填塞也取得较好的疗效。经随访4周，其中出院后第一周对照组13例出现晨起少许血迹，无活动性出血，嘱其卧床休息3天后无血迹；观察组有3例出现晨起少许血迹，无活动性出血，嘱其卧床休息3天后无血迹，所有患者原部位均未再次出血。从表1可以看出虽然鼻内镜下局部填塞和单极电凝止血治疗总有效率及复发率方面都相似，都未见并发症发生，但在表2中可见鼻内镜下单极电凝止血较内镜下局部填塞治疗过程中患者的VAS 评分却更低，表3中患者的满意率随之得到提升，故肯定了鼻内镜的电凝止血治疗要优于内镜下局部填塞治疗。

3.4鼻出血止血原则理想的鼻出血止血疗效应该包括：⑴查到出血点；⑵尽可能少的减少黏膜的损伤；⑶治疗后恢复正常的鼻腔功能；⑷治疗后鼻腔内的正常解剖；⑸操作简单易行。内镜下单极电凝止血是对出血点的治疗，减少了鼻腔黏膜的损伤，损伤小而且相对双极电凝及等离子操作简单，疗效很好，较符合微创原则。VAS是对患者的主观感觉进行评估的一种方法，如鼻塞、疼痛程度等主观感觉，在临床症状的评估已广泛被应用。本组研究显示，观察组与对照组相比有以下优点：第一，损伤更小，基本不对周围表面黏膜构成损伤，表面的纤毛黏液毯系统损伤小，对鼻腔的生理功能就小。其次，电凝止血是通过出血点进行止血，在保证有效止血的基础上，还在保护了鼻黏膜的正常生理功能下解决了术后鼻塞的症状。但是，观察组也必须在手术中注意：因电凝器有较高的温度，热穿透力强，应严格把控时间及深度，防止并发症的发生。

综上所述，通过鼻内镜检查，准确定位出血部位，采用电凝止血和对无法电凝部位行局部填塞，治疗效果明显，患者痛苦小，是治疗老年鼻出血的一种安全、有效的止血方法。同时配合基础疾病积极治疗及出血患者的饮食指导。且其治疗成本低，随着分级诊疗的开展，在广大基层医院具有较高的临床应用价值。