闭合性胸腹联合伤的特点及治疗方案研究

李小伟

（新安县中医院胸心血管外科，河南 洛阳 471800）

胸腹联合伤在我国临床并不少见，是指由同一病因导致的胸部、腹部脏器损伤伴膈肌破裂，有开放性和闭合性之分。长期临床实践发现，相对于开放性胸腹联合伤，闭合性胸腹联合伤的诊断难度更大，一部分患者会因难以明确病情而丧失最佳抢救时机［1］。因此，有必要对闭合性胸腹联合伤的特点进行分析，以指导该类型创伤治疗方案的制定。损害控制外科技术为近年来在严重创伤救治领域中提出的一种新治疗模式，是在救助患者时，根据其生理耐受程度，采用分期治疗、完成确定性手术的过程。本研究通过分析闭合性胸腹联合伤患者的临床资料，总结疾病特点，并探讨损害控制外科技术在该类型创伤临床治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2017年12月收治的30例闭合性胸腹联合伤患者作为研究对象，并设为研究组。对我院2013年1月至2014年12月收治的、给予常规急诊救治的30例闭合性胸腹联合伤患者的临床资料进行回顾性分析，将该组患者设为对照组，所有研究对象均经临床表现和影像学检查确诊，诊断依据：（1）腹部受到重创后合并呼吸困难、紫绀或纵隔移位；（2）伤后腹部逐渐塌陷，腹部听到肠鸣音；（3）经胸腹腔引流管引流出消化道内容物；（4）CT或MRI检查发现腹腔内脏器嵌入胸腔。研究组患者中男21例，女9例，年龄26～68岁，平均（49.2±4.8）岁，受伤至送医时间20 min～6 h，平均（2.09±0.38）h。受伤原因：交通事故16例，高处坠落4例，爆震事故3例，重物砸伤7例。具体诊断：血胸23例；气胸29例；四肢伤13例；颌面伤14例；骨盆伤2例；脊柱伤1例；膈肌损伤：左侧19例，右侧10例，双侧2例；膈疝共11例，其中左侧9例，右侧2例；脏器嵌入：胃6例，横结肠3例，小肠2例，大网膜5例，肝1例，脾2例，最多嵌入4个脏器。对照组患者中男19例，女11例，年龄24～65岁，平均（48.3±5.2）岁，受伤至送医时间22 min～6 h，平均（2.11±0.35）h。受伤原因：交通事故13例，高处坠落5例，爆震事故6例，重物砸伤6例。具体诊断：血胸22例；气胸29例；四肢伤16例；颌面伤11例；骨盆伤3例；脊柱伤2例；膈肌损伤：左侧19例，右侧8例，双侧2例；膈疝共12例，其中左侧11例，右侧1例；脏器嵌入：胃4例，横结肠5例，小肠2例，大网膜7例，肝1例，脾1例，最多嵌入4个脏器。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集2组患者临床资料，总结闭合性胸腹腔联合伤的特点。

对照组患者接受常规急诊治疗，即入院后休克的患者立即给予抗休克治疗，实施急诊手术，其中单纯开胸手术5例，单纯开腹手术8例，胸腹联合手术17例。

研究组患者应用损害控制外科技术治疗，先处理患者致命伤，术中根据患者伤情合理选择损害控制技术，本研究中部分患者伤情严重，接受2种或3种损伤控制外科技术治疗。

腹腔内大静脉损伤控制：19例接受腹腔内静脉手术，使用Alice钳进行闭合止血后，进行连续缝合，处理结束后送入ICU进行复苏，病情得到控制后进行二期手术，包括胃肠道重建、脏器修复等。肺破裂大出血损害控制：8例接受肺破裂修复，5例接受肺叶切除术，使用DeBakey经胸主动脉阻断钳阻断肺门或捏住肺门止血，吻合器切断缝合损伤血管或将肺叶切除，处理结束后送入ICU进行复苏，病情得到控制后进行二期手术，治疗次要伤。肝脏大出血控制：11例接受肝脏修补术，快速清创，选择性结扎肝脏血管或切除部分肝脏，处理结束后送入ICU进行复苏，病情得到控制后进行二期手术，治疗次要伤。心脏创伤损害控制：5例接受心脏修补术，使用皮肤吻合器（6 mm）控制患者心脏破裂出血，于吻合部位应用Teflon补片进行心脏修补，一期手术结束后待患者心脏功能稳定后，再进行二期手术，治疗次要伤。严重脾损伤控制：11例接受脾切除术，及时行脾脏切除术，处理结束后送入ICU进行复苏，病情得到控制后，进行二期手术。

1.3 观察指标 比较2组患者的抢救成功率、术中失血量，2组中抢救成功患者的凝血酶原恢复正常时间、乳酸恢复正常时间、体温恢复正常时间及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以［n（%）］表示，组间比较分别采用独立样本t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 闭合性胸腹联合伤的特点 分析得出闭合性胸腹联合伤具有损伤机制复杂、休克发生率高、病情危急及预后差的特点。

2.2 2组抢救成功率、术中失血量比较 研究组患者的抢救成功率高于对照组（P＜0.05），术中失血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者抢救成功率、术中失血量比较

2.3 2组抢救成功患者凝血酶原恢复正常时间、乳酸恢复正常时间、体温恢复正常时间比较 研究组抢救成功患者的凝血酶原恢复正常时间、乳酸恢复正常时间、体温恢复正常时间均抢救成功早于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组抢救成功患者凝血酶原恢复正常时间、乳酸恢复正常时间、体温恢复正常时间比较（h）

2.4 2组术后并发症发生情况比较 研究组术后发生吻合口瘘1例，并发症发生率为5.26%（1∕19）；对照组术后发生吻合口瘘、感染、肠梗阻各1例，并发症发生率为 27.27%（3∕11），差异有统计学意义（χ2=3.866，P＜0.05）。

3 讨论

伴随着工业、交通业的迅速发展，近年来我国人群的闭合性胸腹联合伤发生率也呈现出不断增长的趋势［1］。为改善闭合性胸腹联合伤患者的预后，我国医疗领域已将探索该类型创伤的有效治疗方法作为现阶段的重点研究课题。总结长期临床实践经验得出，尽早明确诊断结果，及时采取有效的损害控制措施，是提高闭合性胸腹联合伤患者抢救成功率的关键。

本研究对60例胸腹联合伤的特点进行分析，发现该类型创伤为间接损伤，多合并同侧或双侧多发性肋骨骨折、肺裂伤、肺挫伤，休克发生率高，预后差，认识胸腹联合伤的特点为实现该类型创伤的早期确诊，进一步改善患者预后提供帮助。在治疗方面，本研究应用损害控制技术对患者实施治疗，该技术为现阶段临床上应用较为广泛的一种外科技术，适用于严重失血性休克和代谢紊乱的患者［2-3］。其本质与急诊手术存在较大差异，急诊手术为采取一切能够控制患者病情发展的治疗措施，即使该治疗措施可能对患者远期疗效产生影响。而损害控制技术是根据患者的生理耐受程度，采取不同的分期治疗方式，衡量胸腹伤对患者生命健康的危害程度，为患者后续治疗提供更多时间，目的是最大限度地减少患者内环境紊乱，降低患者远期病死率［4-5］。本研究结果显示，研究组患者的抢救成功率明显高于对照组患者，术中失血量较对照组患者少，表明损害控制技术能够为患者提供更多有效抢救时间。凝血酶原时间为临床进行抗凝治疗的重要监测指标，发生创伤后机体凝血功能必然会受到一定程度的影响，伤后恢复正常时间越早表示患者血流动力学状况越好。乳酸在人体内通过新陈代谢和运动产生，通常情况下当组织的能量无法通过有氧呼吸得以满足，组织无法获得足够的氧或者无法足够快地处理氧的情况下乳酸的浓度会上升［6］。胸腹联合伤患者伤后呼吸受到明显影响，导致组织、器官缺氧，乳酸水平升高，反之则表示患者因创伤发生的组织、器官缺氧得到改善［7］。对于胸腹联合伤患者而言，体温变化往往表示体循环发生严重异常或感染。本研究结果发现，研究组患者术后凝血酶原恢复正常时间、乳酸恢复正常时间、体温恢复正常时间均较对照组早，且并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义。根据上述研究结果得出，损害控制技术的应用，能够控制患者术中出血，促进患者生理机能恢复，抢救成功率高。分析得到上述结果的原因可能为：损害控制技术具有控制出血和污染、外科重症监护室、再次确定性手术三个连续程序，与闭合性胸腹腔联合伤患者的抢救要求完全符合，在保障抢救措施有效落实的同时，能够最大程度地避免有效抢救时间的浪费［3,8］。因此，患者能够获得良好预后。

综上所述，闭合性胸腹联合伤具有损伤机制复杂、休克发生率高、预后差的特点。损害控制外科技术为治疗闭合性胸腹联合伤的有效方法，能够有效改善患者预后，具有临床推广价值。