开放手术与关节镜治疗跟痛症疗效评价

李清山，银毅，王志强，孙官军，叶永杰

（遂宁市中心医院骨科中心关节外科，四川 遂宁 629000）

跟痛症是一组由多种原因引起，如跟骨滑囊炎、足跟脂肪垫炎、跖筋膜炎、跟骨骨刺、跟骨高压、足底神经卡压等造成足跟部疼痛疾病，运动员及肥胖者好发，男女比为2∶1，一侧或两侧发病。Gurcay等［1］认为跖筋膜炎为主要因素，因跖筋膜是足底重要结构，对维持正常足弓有重要意义。也有学者认为足底神经卡压是跟痛症的病因［2-4］。目前其发病机制学说较多，但是均无法完全解释其症状。目前对于跟痛症的治疗主要分为保守治疗与手术治疗，传统开放手术治疗跟痛症一般也能取得较好的疗效，但并发症较多，患者有手术顾虑。关节镜在骨科关节外领域的应用逐渐增多，我们应用关节镜治疗跟痛症取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2016年5月我院收治的顽固性跟痛症患者（均为单侧）40例为研究对象，根据手术方法不同分为开放组和关节镜组，开放组患者20例，男12例，女8例；年龄31～72 岁，平均 46.2 岁；BMI 25 kg∕m2以上者 15例。关节镜组20例，男13例，女7例；年龄33～74岁，平均 44.6岁；BMI 25 kg∕m2以上者 17 例。所有患者病史均1年以上，最长5年，大部分患者疼痛诱因不明显，有外伤史14例。术前均常规照射跟骨正、侧、轴位X线片，有不同程度跟骨骨刺者30例。

1.2 诊断标准 根据王正义［5］主编的2014年第2版《足踝外科学》诊断标准制定：（1）主要症状为足跟部的疼痛及负重行走后足跟部疼痛加重或先减轻再加重。（2）体格检查：跖筋膜起点处、跟骨下、跟骨大结节处、足底外侧神经处、跟腱处局部可有痛点。（3）辅助检查：X线检查部分患者可见骨刺；MRI及B超检查部分患者可见跖筋膜增厚、水肿。

1.3 纳入标准 （1）患者均有足跟内侧、下部等部位剧烈疼痛，以休息后刚下地时疼痛剧烈，且影响工作生活；（2）足跟部无皮肤疾病、周围血管疾病及糖尿病，或者患有糖尿病但血糖控制良好3个月以上者；（3）所有患者均经过保守治疗无效或反复发作者；（4）患者有较强的手术治疗欲望者。

1.4 排除标准 （1）足跟部曾行手术治疗；（2）足跟部有过创伤或骨折病史或患足有开放性创口；（3）神经肌肉功能紊乱（痉挛性马蹄足，如脑瘫、卒中、脑外伤等）；（4）BMI大于 40 kg∕m2，双侧跟痛症；（5）失访患者。

1.5 手术方法 开放组手术前通过C型臂透视明确跟骨骨刺的位置，并作体表标记，取内踝下方跟骨内侧做长约3～5 cm切口，切开皮肤及皮下组织分离皮下脂肪，显露跟骨结节，充分暴露跖腱膜起始部骨刺增生处，完全暴露后贴紧骨刺根部，由近端用骨刀切除并修平整，跖筋膜行跟骨附着处切断松解，同时行滑囊切除，跟骨减压，冲洗后切口内放橡皮引流条引流，逐层缝合，加压包扎。

关节镜组手术采用Smith-Nephew关节镜系统（直径4.0 mm、30°广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、计算机视频成像及采集系统）及射频刀头。术前于足跟疼痛处建立标志点，蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉后，大腿根部捆扎止血带，常规消毒铺巾；C型臂透视辅助下于跟骨结节前缘跖筋膜两侧皮肤红白交界区建立内外侧入路（内外侧入路和跟骨疼痛部位形成三角形形状），以钝头穿刺器分离皮下及跖筋膜之间，建立人工腔隙，关节镜监视下射频刀头松解切除变性损伤跖筋膜并清理跖筋膜表面增生及退行性变的纤维结缔组织，或暴露并关节镜刨削头切除跟骨骨刺，C型臂透视确认后清理、冲洗、止血，吸净残留灌洗液。于跟骨外侧经皮用2.5 mm克氏针分两排行跟骨钻孔减压，穿透双侧皮质。退出关节镜，内外侧伤口分别缝合1针，棉垫加压包扎24 h，抬高患肢减轻肿胀。

患者治疗过程中及治疗后随访期间均停用口服镇痛药物。

1.6 观察指标 （1）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），VAS 评分越高患者主观疼痛越显著；（2）美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）后足功能评分，AOFAS评分越高患者足部功能越好。同一研究人员分别记录术前及术后1周，术后3、6、12个月时患者的VAS（晨起步行5 min）评分和术后 1、3、6、12个月 AOFAS后足功能评分。（3）手术接受分为接受、基本接受与不接受3个等级，记录不接受的原因。随访患者如果再次选择治疗方案仍为手术治疗则表示手术接受患者，接受和基本接受例数占手术总患者的百分比为手术接受率。（4）临床疗效判定标准［6］：临床治愈：足跟部疼痛消失，X线片示骨刺无再发；显效：足跟部疼痛消失且骨刺无再发，当长时间重体力劳动后，足跟部疼痛，但是比术前明显缓解；有效：足跟部疼痛较术前缓解，X线片示骨刺复发，但体积减小；无效：足跟部疼痛较术前缓解或无明显改善，根骨骨刺复发。总有效率为治愈、显效及有效例数所占总例数百分比。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用单因素方差分析；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后患足疼痛改善情况 术前2组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。开放组患者术后3、6、12个月VAS评分显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；关节镜组患者术后1周和术后3、6、12个月VAS评分显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；关节镜组术后1周、3个月的VAS评分显著低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组VAS疼痛评分比较

2.2 术后患足综合功能改善情况 术前2组患者的AOFAS踝-后足评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。开放组患者术后 3、6、12个月的AOFAS踝-后足评分显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；关节镜组患者术后 1、3、6、12个月的AOFAS踝-后足评分显著高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组AOFAS踝-后足评分比较

2.3 患者主观满意度、疗效评价及并发症情况40例手术完成顺利并成功获得随访，时间10～18个月，术中及术后未出现血管神经损伤、切口感染等并发症，开放组出现2例伤口延期愈合，1例行皮瓣转移术后愈合。

开放组患者手术接受率（主观表示接受手术及结果）（80%）显著低于关节镜组（100%）；开放组患者的总有效率（85%）显著低于关节镜组（100%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3、表4。

表3 2组患者手术接受率比较

表4 2组患者临床疗效比较

3 讨论

就目前研究来看跟痛症发病原因仍不清楚［1，7］。有学者认为跟骨高压是病因，跟骨内压增高导致周围血管及骨内血管扩张，毛细血管通透性增加继而间质水肿刺激痛觉神经纤维释放神经递质而引起足跟痛［8］。Pasapula 等［9］发现跖筋腱膜与足纵弓及跖趾关节关系密切，跖腱筋膜被牵拉刺激，形成滑囊炎及骨赘，骨刺是导致跟痛症形成及产生疼痛的重要原因。当跟骨骨刺合并无菌性炎症产生局部症状，甚至影响跟骨的负重时跟骨骨刺即成为致病原因。一些研究者认为跖筋膜炎是引起该病最主要的因素，跖筋膜是足底重要结构，其生物力学负荷大，易产生无菌性炎性损伤，使组胺类等炎性物质释放，刺激局部神经血管，在跟骨附着部诱发跟痛［9-10］。Ali等［11］认为跟骨高压症是导致此病的因素之一，通过跖腱膜松解、跟骨钻孔减压等联合手术方法治疗跟痛症获得良好的疗效［12］。也有些学者认为神经在足跟部的卡压才是跟痛症的病因。

跟痛症致病机制还不十分清楚，其治疗也亟待研究［4］。对于大部分跟痛症患者，保守治疗能取得满意疗效。如经过系统保守治疗6个月以上其症状仍未得到明显缓解，可考虑手术治疗，手术主要分为开放手术和微创手术两大类。开放手术包括跖筋膜切断术、神经松解术、跟骨骨刺切除术、跟骨钻孔减压术等。本研究中开放组患者采用开放切除跟骨骨刺、跟骨减压及跖筋膜切断术进行治疗。而微创手术包括关节镜手术、针切法、B超引导下经皮切断术等。本研究中关节镜组术中均在关节镜下同时行跟骨骨刺切除、跖筋膜部分切断术、跖筋膜表面射频消融及跟骨减压治疗，力求同时消除跟痛症形成的几个重要因素。

本研究结果显示术后疼痛缓解：开放组患者术后与术前相比从术后3个月开始疼痛明显缓解（P＜0.05），而关节镜组患者从术后1周就已经开始明显缓解（P＜0.05）；开放组和关节镜组患者组间术后6个月、12个月疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者术后1周、术后3个月疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明关节镜组患者术后能更快地实现疼痛缓解，这主要是因为关节镜手术切口小和瘢痕小，术中损伤小，术后患者疼痛轻、缓解快。而术后患足综合功能改善情况也有类似结果：开放组患者从术后3个月开始患足功能明显改善（P＜0.05），而关节镜组患者从术后1个月开始明显改善（P＜0.05），结合患者疼痛评分情况，我们认为关节镜组患者术后患足功能明显恢复得更快，疼痛缓解更明显。通过对患者的随访发现，开放组患者接受手术的占80%，关节镜组则为100%；开放组患者对于手术治疗的总有效率为85%，关节镜组为100%。与开放组相比，关节镜组患者对手术有更好的接受度和更高的术后疗效评价（P＜0.05）。

关节镜下同时行跟骨骨刺切除、跖筋膜部分切断术、跖筋膜表面射频消融术及跟骨减压治疗，既消除了病因，又保持了跖腱膜的相对完整，这样就能避免开放性手术难以估计切断范围的弊端，减少术后足弓不稳等并发症发生风险。