超声和钼靶X线在中国女性2 cm以内乳腺癌早期临床诊断效果的系统评价

罗璐，罗丽娜，胡小池

（1.遵义市第一人民医院B超诊断室，贵州 遵义 563000；2.妇科，3.乳甲外科）

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，我国发病率约为42∕10万，位居女性恶性肿瘤的第一位，在城市和农村居民中死亡率分别居第五和第六位［1］。国际抗癌联盟（UICC）TNM分期系统规定乳腺癌肿瘤最大直径≤2 cm为T1期［2］。该时期多处于乳腺癌早期，提高早期诊断率对患者治疗以及改善预后都极为关键。

超声检查对年轻女性致密型乳腺可准确定位病灶并观察内部结构，而钼靶X线检查对老年女性脂肪型乳腺能敏感显示微小钙化灶。二者在乳腺癌诊断中具有一定的互补性，推测二者联合应用可提高乳腺癌的诊断准确性［3］。目前，有关超声和钼靶X线在乳腺癌早期临床诊断效果比较的试验研究普遍样本量较小，导致统计学效能相对较低。二者单独或联合应用在乳腺癌早期诊断的价值尚不够明确。本研究系统评价了超声和钼靶X线单独或联合使用，对于肿瘤最大直径＜2 cm乳腺癌进行早期诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型：联合应用超声以及钼靶X线检测直径＜2 cm乳腺肿块的诊断试验；（2）诊断符合与否均以组织病理学诊断结果为参照；（3）中国女性人群。

排除标准：（1）未联合应用超声、钼靶X线诊断；（2）诊断结果信息不全或有误；（3）研究对象乳腺肿块最大直径超过2 cm；（4）未经组织病理学确诊。

1.2 测量指标 应用Meta-DiSc 1.4软件计算超声、钼靶X线单独或联合诊断女性早期乳腺癌合并敏感度（SEN）（SEN超声、SEN钼靶、SEN联合）、特异度（SPE）（SPE超声、SPE钼靶、SPE联合）、阳性似然比（+LR）（+LR超声、+LR钼靶、+LR联合）、阴性似然比（-LR）（-LR超声、-LR钼靶、-LR联合）、诊断比值比（DOR）（DOR超声、DOR钼靶、DOR联合）、综合受试者工作特征（SROC）曲线下面积（AUC）（AUC超声、AUC钼靶、AUC联合）以及Q值（敏感度和特异度等值点，Q超声、Q钼靶、Q联合）。

1.3 文献检索策略 在PubMed数据库、中国学术期刊数据库（CNKI）、中国生物医学文献服务系统、万方数据平台，检索2017年8月之前超声和钼靶X线诊断2 cm以内乳腺癌的有关文献。英文检索关键词：earlybreastcancer，ultrasonography，mammography；中文检索以乳腺癌早期、超声、钼靶、联合等为检索关键词。

1.4 文献纳入与数据提取 依据纳入和排除标准，由2名专业研究人员单独进行计算机检索和手工筛选，当排除意见不一致时，最终由二者协商决定。对纳入文献分别提取第一作者、发表年限、研究对象例数、平均年龄等一般人口学的资料、超声和钼靶X线检查方法、联合诊断结果。

1.5 文献质量评价 按照QUADAS诊断研究标准评价纳入文献质量［4，5］。评价条目以“是”、“否”、“不清楚”等标准进行。

1.6 统计学方法 对于纳入的合格研究数据，应用Meta-DiSc 1.4软件评估超声、钼靶X线单独及联合诊断试验的的SEN、SPE、LR、DOR以及SROC曲线下面积。当纳入数据间异质性检验P＞0.1或I2＜30%，采用固定效应模型进行合并效应量分析，否则，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 截止2017年8月，共检索到研究相关文献217篇，通过阅读题目和摘要后排除167篇；阅读全文后依据纳入、排除标准，再次排除39篇。以上排除研究主要针对超声、钼靶X线、核磁共振成像（MRI）等对乳腺癌高危人群筛查，或者几种诊断方法对早期乳腺癌诊断价值进行比较等。最终，本研究纳入合格文献11篇［6-16］。纳入研究的发表时间范围在2005至2016年，共纳入研究对象1 476例，单个样本含量在61～280例。

2.2 纳入研究质量评价 纳入研究中共7篇文献交待研究对象为具有可触及乳腺小肿块、需作鉴别诊断，明确疾病类型；所纳入研究对象均具有明确的选择标准、均在超声和钼靶X线单独和联合诊断后接受病理诊断。

2.3 Meta分析结果 纳入的各研究结果进行合并分析，异质性检验结果显示，各研究数据在SEN、SPE、DOR以及LR计算时均发现明显异质性（P＜0.05），故合并效应分析均采用随机效应模型计算效应值及相应95%置信区间（CI）。乳腺超声、钼靶X线单独和联合诊断乳腺癌的准确性结果见表1～表3。Meta分析结果表明，超声检测早期乳腺癌在敏感度上略高于钼靶X线诊断，而特异性方面钼靶X线诊断较好，而二者联合使用会明显提高早期乳腺癌诊断的敏感度和特异性。

表1 纳入研究应用超声诊断肿块直径＜2 cm乳腺癌情况

表2 纳入研究应用钼靶X线诊断肿块直径＜2 cm乳腺癌情况

表3 纳入研究应用超声和钼靶X线联合诊断肿块直径＜2 cm乳腺癌情况

本研究应用Meta-DiSc软件对Logit（TPR）与Logit（FPR）进行Spearman相关分析：超声诊断r=-0.455，P=0.160；钼靶 X 线诊断r=0.036，P=0.915；二者联合诊断为r=0.21，P=0.385，提示研究结果间的异质性不受阈值效应的影响。依据异质性检验结果，选择随机效应模型绘制SROC曲线，结果显示，三种诊断方式SROC曲线下面积和Q值分别为 AUC超声=0.813 9，Q超声=0.748 1；AUC钼靶=0.837 3，Q钼靶=0.769 3 和 AUC联合=0.961 6，Q联合=0.906 9。联合诊断的AUC面积和Q值明显高于超声和钼靶单独诊断，且诊断标准误（SE）更小。二者单独诊断的总体AUC面积及Q值相差不大，见图1。

图1 三种诊断方式的SROC曲线

3 讨论

目前，超声和钼靶X线检查是临床上诊断乳腺疾病的常规手段，二者可从不同侧面反映病灶的特性。医务人员在充分认识二者诊断特点的前提下，做到科学合理的联合应用两种方法。需考虑受试者的年龄、乳腺特点等选择诊断方式，如年轻受试者、具有致密型乳腺者以及乳房较小者，选择超声比较适宜；而乳腺钼靶X线摄影可通过分析X线片上的肿块影和钙化点等来判断病灶性质，在对年龄较大者（如40岁以上者）或脂肪型女性乳腺疾病的检查具有一定优势。按照TNM分期系统，乳腺肿瘤处于T1期，肿瘤直径＜2.0 cm且无腋窝淋巴结转移的原发性乳腺癌被认定为早期乳腺癌［17］。乳腺癌从细胞病变后快速增殖，直至临床能够触及肿块直至发生癌变，还需经过相当长的一段时间，及早诊断会对改善乳腺肿瘤治疗效果及预后起到积极的作用。

本研究主要针对基于自查或体检发现乳腺小肿块的女性个体，病灶在病理性质上可能既有良性也有恶性。为明确超声、钼靶X线单独或联合检测在乳腺癌早期诊断中的应用价值，本研究拟纳入肿块的最大直径2 cm以内的诊断研究进行综合评价。Meta分析结果显示，超声和钼靶X线诊断的准确度接近，超声检测早期乳腺癌在敏感度上略高于钼靶X线诊断，而钼靶X线诊断特异度方面较好。二者联合使用可以明显提高早期乳腺癌诊断的准确性，具有最优的敏感度、特异度、准确性、预测值等，提示二者合理联合诊断早期乳腺癌优于单一方法，能够进一步提高早期诊断的准确性。这与方丽妮［7］、林依耑等［13］的研究结果一致。

超声诊断联合钼靶X线诊断在乳腺疾病的检查方式已被欧美等发达国家广泛应用于临床乳腺影像学检查［18］，证实在一定程度上可弥补单独诊断方式对不同病理类型乳腺癌诊断的不足。例如，早期乳腺导管原位癌仅表现出微小簇状钙化，对此单一超声检查极易造成漏诊，使得诊断敏感性降低；而钼靶X线检查途径则能清晰指示细小钙化点，可在临床诊断价值上作为补充［19］。可见，超声和钼靶X线联用对于乳腺肿块最大直径＜2 cm的患者诊断更具临床参考价值。

本系统评价仍具有一些局限，纳入文献未有合格外文研究；有 4 篇纳入研究［6，7，11，15］的研究对象总例数均不足100例，样本量较小，可能会增加选择偏倚，同时也会导致纳入各研究数据间异质性程度增高。因此，本研究结果需要在今后的大样本、多中心诊断研究中证实，为临床应用提供科学参考。