循证医学理念在我国临床实践教学中应用效果的M e t a分析

李洪秋，赵忠海，丁晓伟，陈红，邓纯博，赵凤英

（1.沈阳医学院附属中心医院骨外二科，辽宁 沈阳 110024；2.康复医学科；3.全科医学科；4.大连花园口经济区明阳卫生院）

循证医学（evidence-based medicine）已经逐渐成为临床中治疗疾病的最新思维方法，同时也能够培养学生横向思维能力［1］，能够教授学生如何学习或获取知识，吸收最客观、最合理的证据。在我国，已有文献报道循证医学理念被用于医学领域教学研究，其与传统教学的效果评价尚不统一。本研究旨在对临床实践教学中引入循证医学理念效果进行系统评价，比较以问题为中心的循证医学教学方法和以教师为中心的传统教学方法的教学效果，为临床医学实践教学改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索中国知网（CNKI）、万方医学网和PubMed数据库，并补充检索纳入研究的参考文献等，末次检索时间为2016年4月30日。中文检索词包括：循证医学、临床教学；英文检索词 包 括 ：evidence-based medicine、clinical teaching、China。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）随机或半随机对照试验；（2）以临床医学专业学生为研究对象；（3）循证医学教学方法和传统教学法对教学效果影响进行对比研究；（4）结局指标为理论成绩和实践成绩。

排除标准：（1）数据不足；（2）重复研究；（3）综述或个案报道。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名评价员独立筛选文献，根据纳入与排除标准，阅读文献题目及摘要，必要时阅读全文，将数据不全、重复文献、不符合结局指标的文献剔除。当排除意见不一致时，最终由通讯作者决定。提取的资料包括：作者、发表时间、学生类型、临床科室、例数、教学方法、结局指标。

1.4 文献质量评价 采用Jadad评估量表和Cochrane偏倚风险评估工具进行文献质量评价。纳入随机对照试验的偏倚风险内容包括：（1）随机分配方法；（2）分配隐藏；（3）盲法；（4）结局指标的评估；（5）完整报告结果数据；（6）选择性报告结果；（7）其他偏倚来源。Jadad评分在1～2分，认为研究质量偏低；评分在3～5分，认为研究质量较高。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用加权均数差（WMD）及95%CI为分析统计量，以P＜0.05为差异有统计学意义。各研究结果进行异质性检验。当P≥0.10，I2≤50% 时，各研究结果不存在统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征 根据检索策略共获得471篇文献，手工检索得到2篇文献。按纳入与排除标准逐层筛选后，最终纳入13篇文献进行Meta分析。文献筛选流程见图1。各研究基本特征及质量评价结果见表1。有2篇文献［5，9］Jadad评分为2，质量较低，其他文献评分为3～4，质量相对较高。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.2 纳入研究的偏倚风险评估 纳入文献存在偏倚，虽叙述采用随机对照研究，但未进行盲法，见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评估结果

2.3 理论成绩按本科生和研究生分组分析

2.3.1 本科生理论成绩比较分析 本科生理论成绩分析纳入10个研究，共708例，其中循证医学组371例，传统教学组337例，异质性检验：P＜0.01，I²=94%，故采用随机效应模型进行 Meta分析，结果显示，与传统教学组对比，循证医学组的理论成绩与传统教学组差异无统计学意义（WMD=1.61，95%CI：-0.65～3.87，P=0.16）。循证医学强调将临床问题结构化为PICOS模式，即把提出的 问 题 分 解 为 ：P（patients∕problems）、I（interventions）、C（comparisons）、O（outcoms）和S（study design）。因此，对PICOS模式对理论成绩的影响进行亚组分析。PICOS模式纳入4个研究，共306例，其中循证医学组168例，传统教学组 138 例。异质性检验：P=0.88，I²=0%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，循证医学组采用PICOS模式的本科生理论成绩与传统教学组相比差异无统计学意义（WMD=0.59，95%CI：-0.18～1.36，P=0.13）。非 PICOS 模式纳入6个研究，共402例，其中循证医学组203例，传统教学组 199 例。异质性检验：P＜0.01，I²=96%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，循证医学组采用非PICOS模式的本科生理论成绩与传统教学组相比差异无统计学意义（WMD=2.36，95%CI：-1.75～6.48，P=0.26）。见图3。经过逐一剔除每个研究，进行敏感性分析发现对其结果影响不大，表明Meta分析的结果稳定。

图3 本科生理论成绩比较Meta分析

2.3.2 研究生理论成绩比较分析 研究生理论成绩分析纳入5个研究，6组数据，共238例，其中循证医学组120例，传统教学组118例。异质性检验：P=0.0007，I²=77%，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，循证医学组的研究生理论成绩显著高于传统教学组（WMD=2.90，95%CI：0.67～5.13，P=0.01）。见图 4。经过逐一剔除每个研究，进行敏感性分析发现对其结果影响不大，表明Meta分析的结果稳定。

图4 研究生理论成绩比较Meta分析

2.4 实践成绩按本科生和研究生分组分析

2.4.1 本科生实践成绩比较分析 本科生实践成绩分析纳入9个研究，共548例，其中循证医学组288例，传统教学组260例。异质性检验：P=0.31，I²=14%，故采用固定效应模型进行 Meta分析。结果显示，与传统教学组相比，循证医学组的实践成绩显著高于传统教学组（WMD=9.07，95%CI：8.43～9.71，P＜0.01）。PICOS 模式纳入 4个研究，共306例，其中循证医学组168例，传统教学组 138 例。异质性检验：P=0.63，I²=0%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，循证医学组采用PICOS模式的本科生实践成绩显 著 优 于 传 统 教 学 组 （WMD=8.81，95%CI：7.87～9.74，P＜0.01）。非 PICOS 模式纳入 5 个研究，共242例，其中循证医学组120例，传统教学组122例；异质性检验：P=0.13，I²=43%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，循证医学组采用非PICOS模式的实践成绩显著优于传统教学组（WMD=9.31，95%CI：8.42～10.19，P＜0.01）。见图5。经过逐一剔除每个研究，进行敏感性分析发现对其结果影响不大，表明Meta分析的结果稳定。

图5 本科生实践成绩比较Meta分析

2.4.2 研究生实践成绩比较分析 研究生实践成绩分析纳入5个研究，6组数据，共348例，其中循证医学组178例，传统教学组170例；异质性检验：P＜0.01；I²=92%；故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，循证医学组的研究生实践成绩显著优于传统教学组（WMD=9.33，95%CI：6.67～11.98，P＜0.01）。见图6。经过逐一剔除每个研究，进行敏感性分析发现对其结果影响不大，表明Meta分析的结果稳定。

图6 研究生实践成绩比较Meta分析

3 讨论

本研究显示，将循证医学引入临床实践教学中对提高本科生的理论成绩无明显影响，采用PICOS模式的循证医学方法也不能显著提高本科生的理论成绩，但循证医学教学法能显著提高研究生的理论成绩。Peile等［15］的研究中阐述了循证医学能够帮助医学生寻找最佳证据和使用证据，但是并不能提供医学生获得知识的能力。这可能是本科生循证医学组并没有获得更佳的理论成绩的原因。纳入的文献中部分采取了循证医学结合PBL的教学方式获得了较优的理论成绩，这不失为一种更佳的教学方式。

本研究结果表明，在本科生和研究生中循证医学组实践成绩均优于传统教学组。临床实践是参与疾病诊断和对患者进行治疗的完整过程，可以直接观察到所采取的治疗措施所产生的结果，有利于理论知识和临床实践的结合。Pas等［16］的研究也认为循证医学课程在全科医生培训时可导致其临床实践技能的提高。

本研究存在以下局限性：（1）纳入的研究文献质量不高，可能对结果产生影响；（2）纳入研究虽阐述了随机方法，但未进行盲法可能存在选择性偏倚；（3）纳入研究的专业不同，可能会影响结果的精确性。（4）理论成绩分析中异质性较大原因，可能是由于纳入的文献试卷难度不同和考试内容不统一导致。

综上所述，本研究结果表明，循证医学理念有助于提高临床医学生的实践能力。应当建立起一个合理的循证医学教学团队，共同合作培养学生的循证意识，从而促进临床医学教学的发展，提高医学生处理临床实际问题的能力。