腹膜透析相关性腹膜炎发生机制的临床研究

(临汾市中心医院，山西 临汾 041000)

腹膜透析是终末期肾病肾脏替代治疗的有效措施，与血液透析、肾脏移植等方法相比较，其不仅可以最大程度的保留残余肾功能，而且临床操作简单、费用较低，越来越多的终末期肾脏疾病患者愿意接受这种治疗方式[1]。腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)是腹膜透析最为常见的并发症，有研究显示约有18%的腹膜透析患者在临床治疗过程中发生与腹膜炎相关的死亡，腹膜透析相关性腹膜炎严重影响腹膜的使用年限，是引起腹膜透析失败甚至患者死亡的重要原因，严重限制者腹膜透析在临床的应用。为了解腹膜透析相关性腹膜炎的发病机制及原因，以便临床加强管理，以降低腹膜透析相关性腹膜炎的发病，本研究通过对367例腹膜透析患者进行观察，观察PDAP的发病相关因素进行分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015～2017年临汾市中心医院收治的367例腹膜透析患者为研究对象，男173例，女194例，年龄29～72岁，平均(52.9±13.7)岁。腹膜透析时间5～62个月，平均(23.2±5.6)月。原发疾病包括肾小球肾炎例，糖尿病肾病例，高血压肾病例，其他类型肾病患者例。

1.2 透析及调查方法

全部患者均采用美国Baxter双联腹膜透析管路及传统腹膜透析液，透析量约为6～10L/d，均为持续性非卧床腹膜透析(CAPD)，对于在家自行CAPD患者定期进行随访。排除非透析先关性腹膜炎患者、临床病例资料不全患者及不愿配合调查患者。经医院伦理委员会通过，全部患者均签署知情同意书。

采用医院自制的调查问卷对全部患者进行问卷调查，内容包括患者年龄、基础疾病、发病季节等，同时查对患者病例资料，统计发生腹膜透析相关性腹膜炎患者例数及发生腹膜炎次数。

1.3 诊断标准

1.3.1 腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准 腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)诊断标准参照2010年国际腹膜透析协会(International society for peritoneal dialysis，ISPD)指南中关于PDAP的诊断标准[2]，符合下列3项标准中2项即可诊断为PDAP：有腹膜炎相关症状及体征，如发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、透出液混浊等；透出液常规检查白细胞数>100×106/L，中性粒细胞数> 50%；透出液中培养有病原微生物生长。

1.3.2 主观综合营养评估(SGA) 采用SGA调查表进行营养状况评估，调查表主要基于病史(包括体重改变、饮食摄人改变、持续两周以来的消化道症状等)；体检(体表脂肪组织的丧失、肌肉消耗、踝关节等)的结果进行评估，每个问题3分。最后综合评定结果：A为营养良好；B为轻度或中度营养不良；C为严重营养不良。

1.4 观察指标

观察腹膜透析相关性腹膜炎的发病原因及病原学特点。观察并比较各相关因素同PDAP的关系。

1.5 统计学方法

本研究数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析，两组间数据比较采用χ2检验进行，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因及病原学特点

本研究结果显示，367例腹膜透析患者中，102例患者发生腹膜炎，腹膜炎发生率为27.79%。引起腹膜炎原因为：操作不规范(操作不洗手、未戴口罩、加药时违反操作、操作时开窗等)导致发生腹膜炎49例(占48.04%)，肠道感染36例(占35.29%)，透析管皮肤出口处感染9例(占8.82%)，便秘4例(占3.92%)，其他不明原因4例(占3.92%)。轻、中度营养不良38例(占37.25%)，重度营养不良16例(占15.69%)，合计营养不良患者数54例，占52.94%。102例患者中，有69例患者透出液微生物培养阳性，主要致病菌为革兰氏阳性球菌43例(占比62.32%)，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌为主。革兰氏阴性菌25例(占比36.23%)，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等，真菌感染1例(占比1.45%)。

2.2 腹膜透析相关性腹膜炎相关因素分析

经统计发现，随着患者年龄的增加，发生PDAP的几率在逐渐升高，同时随着年龄增加，患者2次感染的几率逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。患者在5～10月之间，PDAP的发生率明显高于其他月份，差异有统计学意义(P<0.05)；同时患者5～10月发生2次以上感染的几率明显高于其他月份，差异有统计学意义(P<0.05)。在基础疾病方面，由糖尿病肾病引发的慢性肾功能衰竭需进行腹膜透析的患者，PDAP的发生率明显高于其他疾病，且2次以上感染的几率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 腹膜透析患者发生PDAP相关因素分析

注：1)与其他组比较，P<0.05

3 讨论

PDAP的病因复杂，规范操作、改善营养状态、加强无菌技术再培训、积极治疗基础疾病是预防腹膜透析患者腹膜炎发生的有效方法。腹膜透析患者发生PDAP的病因复杂，操作规范性、营养状态、基础疾病、腹腔因素等影响腹膜炎的发生率。本研究显示操作不规范导致发生腹膜炎74例，占34.10%，低于一些文献报道[1]，可能与透析技术改善有关。 Li PK等[2]通过调查发现，不规范操作多发生于透析之初及长期透析患者，考虑与透析开始时患者培训不充分及长期透析后无菌观念逐渐淡薄有关。也有文献报道居家腹透操作场所、紫外线消毒频率与腹膜炎发生也密切相关[3]。因此，本研究认为强化患者无菌操作意识，指导居家腹透质量是降低腹膜炎的重要措施。

营养状况与腹膜透析患者腹膜炎的发生、发展密切相关，营养状态差，会导致患者免疫力低下，更容易合并感染，这与国内相关研究结果相似[4]。改善患者营养状况是预防腹膜炎的重要措施。本组的102例次PDAP患者中，共有95例次透出液微生物培养阳性，主要致病菌为G+球菌(61.28%)。G+菌种中主要为凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌，此类菌种是人类可以携带的正常菌群，提示这些菌种的致病多与腹透换液操作不规范有关。对于不同致病菌其所导致的腹膜炎预后不同，本中心发现，G+球菌性PDAP的患者临床预后较好，本组感染G+球菌患者的临床治愈率达80.77%，相比之下，G-菌的治愈率则相对较低(46.15%)，真菌感染患者预后更差。对于腹膜炎的治疗，主张一旦发生腹膜炎应立即以腹膜透析液行腹腔冲洗。

在PDAP发生的相关因素方面，研究显示，随着患者的年龄的增加，PDAP的发生率呈现逐渐增高的趋势，同时发生2次感染的几率逐渐增高，分析其原因肯能是老年患者的治疗依从性较差，无菌操作观念不强，同时机体抵抗力下降导致腹膜炎发生几率升高。结果表明，炎热天气(5～10月份)患者的PDAP发生几率升高，可能同炎热天气患者容易出汗，导致细菌滋生，另一方面肠道感染几率增加，也是诱发腹膜炎的因素，因此应注意饮食并加强局部皮肤消毒管理，以减少腹膜炎的发生。在基础疾病方面，糖尿病患者的PDAP发生几率明显高于其他疾病且2次感染的几率也明显增加，与国外同类研究一致[5]，考虑为机体代谢紊乱，血糖控制不理想导致导管隧道口感染，因此应重视健康教育及血糖监测，重视隧道口的消毒管理，以降低感染发生。

总之，腹膜透析相关腹膜炎是长期腹膜透析患者住院率增加和腹透技术失败的首要原因，需要予以重视，已有大量相关研究证实，加强宣教、强化无菌操作，定期随访指导，改善营养状态，纠正贫血和积极治疗基础疾病可在很大程度上防止和减少腹膜炎的发生[6]。对于已经出现的腹膜炎，应尽可能获得微生物学证据，以便采取针对性强副作用少的抗感染治疗，并采取积极有效的腹膜保护措施，而对难治性性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎考虑尽早拔管。