134例踝关节创伤性关节炎应用关节镜手术治疗的效果分析

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院，河南 郑州 450000)

一旦骨折损及踝关节面，即使予以复位固定亦难以避免磨损加重，引发关节软骨病变进而造成创伤性关节炎，患者多表现出疼痛、足踝部活动障碍，对其日常生活造成极大不便。目前主要采取踝关节融合术治疗踝关节创伤性关节炎，开放式手术在临床应用已较为成熟，可一定程度缓解其临床症状，但由于手术创伤较大，而术后并发症频发，患者预后效果因此欠佳。本研究在探究关节镜下踝关节融合术治疗踝关节创伤性关节炎的临床效果，取得一定成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月～2016年9月期间于中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院接受治疗的134例踝关节创伤性关节炎患者为受试对象，按照随机数表分为观察组与对照组各67例。对照组患者男40例，女27例；年龄26～66岁，平均(45.1±11.4)岁；左足患病33例，右足患病34例；外固定术史43例，内固定术史24例；受伤至本次手术时间为2～10年，平均(6.0±2.6)年。观察组患者男42例，女25例；年龄28～65岁，平均(45.3±10.8)岁；左足患病31例，右足患病36例；外固定术史41例，内固定术史26例；受伤至本次手术时间为2～11年，平均(6.4±2.9)年。两组患者一般临床资料比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：临床症状与X线检查结果均符合创伤性关节炎相关诊断标准[1]且具备手术治疗指征者；既往有踝关节骨折创伤病史者；单足患病者；年龄为20～70岁者；经医院伦理委员会批准，并自愿签署知情同意书者。排除标准：诊断出疑似其他原因引起关节炎者；患足同侧下肢合并有其他部位严重骨折、关节炎或骨性强直者；合并有严重足内翻、足外翻、骨质疏松等疾病者；全身关键脏器存在严重器质性病变者；伴有凝血功能异常或局部严重感染者；术后随访失联者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者行开放式踝关节融合术，患者全麻下取仰卧位，踝关节外侧切口入路，逐层分离皮下组织，剥离骨膜下腓骨，斜形切开腓骨下段并暴露踝关节；微型刨刀清除其间的碎裂软骨、纤维肉芽组织及软骨下硬化骨，磨钻修整骨端至显露正常骨面；胫骨下端取长宽适宜的胫骨皮质板，桥接于胫骨于距骨骨槽中；足跟底部穿入适宜规格的交锁髓内钉以固定关节，旋入螺钉固定胫腓联合区域，X线片确认固定满意后可留置引流管缝合切口术毕。

1.2.2 观察组 患者行关节镜下踝关节融合术，术前标记关节血管、神经及骨性走行以设计进镜方式，患者硬膜外麻醉下取仰卧位，悬空患足侧下肢并维持跖屈形态，踝关节外侧中间入路穿刺进关节镜，探查关节腔，前外侧置入手术器械，以生理盐水冲洗并扩大腔内间隙；充分清理关节腔病变组织后，暴露胫骨远端与内外踝；稍加修整软骨下骨，确保关节面有效咬合后以克氏针固定导向，异体骨填充夯实至X线片满意，沿克氏针方向穿入空心螺钉加压牢固，留置引流管关闭切口后术毕。所有患者术后常规弹力绷带加压包扎，引流管拔除后石膏托固定，拆除石膏后可拄拐开展功能锻炼，均持续随访1年时间。

1.3 评估标准

1.3.1 疼痛度评估 采用视觉模拟法疼痛评分标准(VAS)[2]，根据患者疼痛表现程度从0～10分中选取对应分数进行评价，分数越高则说明疼痛度越严重。

1.3.2 踝关节功能评估 根据踝-后足评分量表(AOFAS)[3]，分别从疼痛、日常活动与支撑、步行、步态、前后活动、内外活动、稳定性与足部对线共7个方面进行评价，满分为100分，分数越高则说明踝关节功能越好。

1.4 观察指标

比较术前、术后3个月、术后1年时，两组患者疼痛度(VAS)、踝关节功能(AOFAS)变化，分析两组患者围术期基本情况(手术时间、术中出血量、术后住院时间)、骨性融合时间及术后1年内并发症发生情况差异。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组疼痛度及踝关节功能比较(见表1)

注：1)与术前比较，P<0.05；2)与术后3个月比较，P<0.05；3)与对照组术后3个月比较，P<0.05；4)与对照组术后1年比较，P<0.05

2.2 两组围术期基本情况及骨性融合时间比较(见表2)

表2 两组患者围术期基本情况及骨性融合时间比较

2.3 并发症发生情况比较

术后1年内，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.54，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较 例

3 讨论

踝关节融合术治疗其创伤性关节炎在国内外均已有较长的应用史，疗效显著且技术日趋成熟，也发展出小切口术式减少手术创伤，尽管如此仍无法规避其切口易感染及愈合不良的风险。据相关文献报道，关节镜手术属于真正意义上的微创术式，不仅减少出血令术野更为清晰，清理病变组织更彻底[4]，且可凭借创伤性较小而令患者更早开展关节功能训练，因而恢复效果更佳。本研究结果显示，观察组患者术中出血量、术后住院时间、骨性融合时间、术后并发症发生率均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组手术时间比较则无统计学差异，这表明关节镜手术并未增加踝关节融合术的难度，但可提升手术安全性并通过尽早康复训练促进骨性融合，且凭借其微创特性减少并发症发生风险。部分学者则认为，踝关节解剖结构复杂且腔隙较小，关节镜手术对术者要求较高，相对操作简便的开放式手术而言难度更大[5]，应根据病变复杂程度选取适宜术式。作为后足的力学中心，踝足部疼痛是踝关节创伤性关节炎的主要临床症状，且在地面不平整时其关节活动功能尤其受到限制。有关研究指出，踝关节创伤性关节炎多因关节处存在粘连，手术治疗关键在于去除其活动的病变软骨边缘并修整骨面进行重新固定[6]，避免局部痛觉神经持续受到刺激，令其关节功能复旧。本研究中，两组患者术后疼痛度与踝关节功能均有明显改善，且观察组改善幅度更大，提示关节镜下踝关节融合术治疗踝关节创伤性关节炎疗效切实可靠，能有效清除跗骨窦区瘢痕软骨病理增生，减少病变组织包绕而产生的疼痛与活动不利症状。

综上所述，关节镜踝关节融合术可有效改善踝关节创伤性关节炎患者疼痛度及踝关节功能，较开放式手术安全性更高且术后愈合状况更佳，并能减少术后并发症发生风险，有利于其预后康复。