瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩的可行性分析

(内黄县人民医院，河南 安阳 456300)

子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔修复术、子宫畸形纠正术、剖宫产术等侵入性手术操作后，造成的子宫组织病理学及外观改变临床上称之为子宫瘢痕，剖宫产术是其中最主要的成因。瘢痕可造成子宫肌壁薄弱化，理论上将提升妊娠与分娩的风险，但临床对成功妊娠且无妊娠期并发症的瘢痕子宫经产妇分娩方式仍存在一定争议。本研究对160例瘢痕子宫再次足月妊娠产妇阴道分娩的可行性进行探究，取得成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 将2016年6月～2017年6月于内黄县人民医院行瘢痕子宫阴道试产(TOLAC)的160例足月妊娠产妇为受试对象纳入观察组；选取同期于医院进行阴道分娩的160例非瘢痕子宫足月妊娠产妇纳入对照组。观察组产妇年龄22～42岁，平均(31.2±5.7)岁；孕周38～41周，平均(39.4±1.0)周；均有1次剖宫产手术史，距本次分娩时间≥2年，均为横切口瘢痕。孕前检查结果显示子宫瘢痕愈合良好且无胎盘附着。对照组产妇年龄24～43岁，平均(32.0±6.5)岁；孕周38～40周，平均(39.1±0.9)周；初产妇160例，有1次阴道分娩孕产史的经产妇74例。两组产妇除经产情况以外其余一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 纳入标准 年龄为20～45岁者；孕周≥38周者；自然发动分娩者；单胎妊娠者；产妇及家属知晓研究内容，并自愿签署知情同意书者。

1.1.3 排除标准 有妊娠合并症或剖宫产相关手术指征者[1]；经产妇且孕产史中存在产后出血或感染者；有除剖宫产以外的子宫损伤史者；身体关键脏器存在功能障碍或慢性疾病者；分娩时产妇或新生儿发生意外且抢救无效死亡者。

1.2 方法

对照组产妇行常规阴道自然分娩，分娩过程中出现过早肛门下坠感、阴道后部空虚、阳性跨耻征或胎儿宫内窘迫等指征时，立即转为剖宫产。观察组产妇则进行TOLAC，围产期严密监测胎心与产程进展，一旦出现先兆子宫破裂、异常子宫出血、产程异常、下腹异常疼痛或胎儿宫内窘迫等征象时，立即转为剖宫产。所有产妇出现难产时，及时转为剖宫产。

1.3 评估标准

采用Apgar新生儿评分量表[2]评估新生儿健康状况，于出生10分钟时从皮肤颜色、心率、肌张力、足底反应、呼吸共5个方面进行评分，满分10分，分数越高则说明新生儿越健康。

1.4 观察指标

分析两组产妇围产期基本情况(产后出血量、总产程、住院时间、助产例数、中转剖宫产例数)、分娩并发症发生情况、新生儿健康状况(Apgar新生儿评分量表)、新生儿并发症发生情况差异。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组围产期基本情况比较(见表1)

表1 两组产妇围产期基本情况比较

2.2 两组分娩并发症发生情况比较(见表2)

表2 两组产妇分娩并发症发生情况比较 例

2.3 两组新生儿健康状况比较

观察组新生儿Apgar新生儿评分为(9.0±0.8)分，与对照组的(9.2±0.7)分比较无统计学意义(t=2.38，P=0.02)。

2.4 两组新生儿并发症发生情况比较(见表3)

表3 两组新生儿并发症发生情况比较 例

3 讨论

剖宫产是降低高危产妇及其围产儿风险的最有效手段，随着剖宫产及麻醉技术的不断改良，初产妇进行剖宫产的安全性日渐升高，因而国内剖宫产率常年居高不下。近年来我国人口政策有所调整，尤其“单独二胎政策”的开放，剖宫产后再度妊娠产生的分娩问题因此越发难以避免。既往研究认为，瘢痕子宫长久以来均是剖宫产的重要指征，多有“一次剖宫产，永远剖宫产”的说法，但事实上重复剖宫产将增加手术风险，手术周期、恢复周期均较长，且分娩并发症发生率均较高。因此，建议瘢痕子宫产妇只要妊娠足月，可优先进行TOLAC，避免二次剖宫产造成严重损伤。

有学者在研究中指出，产妇年龄、子宫下段肌壁厚度、新生儿体重、距前次剖宫产时间及妊娠期并发症等因素均是影响TOLAC能否成功的关键因素[3]，其中子宫下段肌壁厚度受到瘢痕影响，可能因无法承受阴道分娩时宫缩的巨大张力而破裂，是瘢痕子宫产妇进行TOLAC失败的主要危险因素。本研究结果显示，观察组总产程、住院时间、助产率及中转剖宫产率均明显大于对照组，这表明瘢痕子宫产妇进行TOLAC困难度较非瘢痕子宫产妇更大，且子宫复旧周期更长，究其原因可能与瘢痕子宫产妇子宫收缩及自修复功能较差有关。

相关研究表明，缩短第二产程并减少胎头对子宫下段的压力，可有效避免瘢痕子宫产妇在TOLAC过程中子宫破裂发生[4]。因此，在围产期进行生命体征、产程进展、宫缩情况、尿色、羊水性状、胎心等指标的严密监测及控制至关重要。本研究中，两组产妇产时出血量及分娩并发症发生率均无明显差异，提示以严格把控适应证及产程监护为前提，瘢痕子宫产妇进行TOLAC安全性较好。

临床普遍认为，由于具备胎肺功能启动、呼吸道积液排除、免疫球蛋白传递等过程[5]，通过阴道娩出的新生儿健康状况普遍优于经剖宫产娩出者。本研究结果指出，两组新生儿健康状况及并发症发生率均无明显差异，提示瘢痕子宫产妇进行TOLAC对保障新生儿生命质量有利，猜测可能与避免剖宫产手术器械对新生儿造成损伤的可能性有关。有学者在研究中指出，采用缩宫素或前列腺素进行药物引产在瘢痕子宫产妇TOLAC中十分常见[6]，但可能因此增加产后出血风险及新生儿住院几率，进而影响母婴结局。

综上所述，瘢痕子宫足月妊娠产妇进行TOLAC时，分娩与恢复周期均较非瘢痕子宫产妇更长，但母婴结局不受影响，故此方案有一定可行性，有利于产妇及新生儿预后。