肝硬化上消化道出血1例护理体会

陈辉 黄小林 赵金艺等

【摘 要】上消化道出血在临床中较为常见，并且往往发病土壤，病情进展非常迅速，对于临床诊治有着较高的要求。在文中就肝硬化上消化道出血1例护理经验进行介绍，为同类患者的护理提供借鉴。

【关键词】上消化道出血;护理体会;肝硬化

【中图分类号】 R539

【文献标识码】 A【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-144-02

上消化道出血在临床中常见，发病突然，病情进展迅速，临床以黑便、呕血及循环血容量减少为主，可引起急性周围循环衰竭、失血性休克，进一步加重肝细胞损害，死亡率高，迅速、有效、安全地止血是挽救患者生命、降低死亡率、改善预后的关键[1]。我科近日发生肝硬化上消化道出血一例，经积极救治、有效护理，患者预后良好，现报道如下：

病例汇报：患者男性，发现肝硬化7年，黑便10天，呕血3小时。既往病史：乙肝病史8年，无过敏史，无烟酒嗜好。

入院查体：T：36.7° P：89次/分 R：20次/分 BP：107/43mmHg，症状与体征：神志清楚，家属扶入院，口唇、面色、球结膜苍白，腹软，上腹部无明显压痛，无肌紧张、反跳痛，病理征未引出，心肺查体未见明显异常。

实验室检查：血常规检查：红细胞（RBC）1.47*1012/L（4.3-5.8）血红蛋白（HGB）29g/L（130-175） 血小板（PLT）32*109/L（125-350）凝血五项检查：纤维蛋白原（Fi b）1.03g/L（1.8-3.7）凝血酶原时间（PT）17.7sec（10-14）D-二聚体（D-Di）2.22mg/L（FEU）（0-0.55）肾功Ⅱ号+肝功Ⅱ号+心肌酶谱Ⅱ号：总蛋白51.7g/L（63-82）白蛋白22.7g/L（35-50）影像学检查：提示：肝硬化，门脉高压，脾大，腹水;肝脾强化不均匀，考虑缺血性改变;肠管壁及肠系膜水肿增厚，肠管内高密度影，积血？

患者排便情况：

护理评估：患者舒张压在43-52mmHg，脉压差52-55mmHg，收缩压基本正常，皮肤、结膜、口唇、甲床颜色苍白，精神不振，乏力，说话声音低，主动活动少。患者下腹有轻微的坠痛，频繁解出暗红色稀便，11月6日16：40分转为黄色稀便，次数仍多，肛周微红，有轻度不适感。

护理诊断：

1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，体液摄入不足有关

2.排便异常：腹泻，上消化道出血有关

3.活动无耐力：与血容量减少、肝功能减退、腹水有关

4.焦虑：与突然大量呕血、便血、病情危重有关

5.潜在并发症：出血、窒息、肝性脑病、感染、肝肾综合征、电解质紊乱

6.营养失调：低于机体需要量、与禁食、肝功能减退、门静脉高压引起食欲减 退、消化和吸收障碍有关

7.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、腹泻及长期卧床有关

8.知识缺乏：对上消化道出血风险相关知识不了解

护理措施：

1.一般護理措施：绝对卧床休息，床头抬高30°;禁食水;持续心电监护、氧气吸入;加强基础护理。

2.病情观察：2.1.定时测量血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量;2.2.观察意识、瞳孔的变化，注意预防肝性脑病的发生;2.3.准确观察和记录呕血和黑便的颜色、性状、量;2.4.观察输血前后的生命体征及输血后有无输血反应;2.5.观察皮肤弹性、温度、颜色，准确记录24小时出入量;2.6.观察血常规、血钾、血糖、血气等指标的动态变化。

3.皮肤护理：3.1.观察患者皮肤巩膜是否出现黄染;3.2.给予减压床垫和减压贴的使用;3.3.每两小时协助患者有效翻身;3.4.口腔护理，每日协助患者刷牙、用喷壶湿润口腔、唇膏润唇;3.5.肛周皮肤护理：保持患者的肛周皮肤干燥，每次排便结束给予温水冲洗，轻柔擦拭，给予皮肤粘膜保护剂外用。

4.潜在并发症的观察及护理：4.1.出血：观察消化道出血情况。出血量大时及时告知医师，妥善处理;4.2.肝性脑病：观察患者有无轻微的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现。出现躁动时应设专人看护，加床档，必要时使用约束带;4.3.感染：注意观察患者是否有发热、腹痛等症状。加强管道的护理，注意无菌操作原则，禁食期间注意口腔护理，如有感染遵医嘱及时、准确应用抗生素。

5.心理护理：患者存在焦虑，护理人员因加强患者与家属的沟通，耐心解释疾病相关知识，操作前对患者进行解释，取得患者配合，安慰鼓励患者。

6.健康宣教：6.1.出血停止后先给半冷流质饮食，食温以35℃为宜;6.2.根据病情变化，可以给予过渡饮食、软食。进食勿过快过量，避免引起门脉系统血容量突增而致门脉压增高;6.3、给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物，纠正负氮平衡;促进恢复的效果，仍同时加强静脉营养;6.4。指导患者及家属做好肝炎的隔离防护。

效果评价：患者休克纠正，未再发出血。

护理体会：

大出血是肝硬化患者常见的并发症及主要的死亡原因之一，做好抢救前准备是肝硬化合并大出血抢救成功的关键，密切观察病情、准确及时地处理对缓解病情、抢救生命起着重要作用，护士应针对可能发生的并发症，把护理工作做在症状发生之前，可有效减少并发症，并确保治疗方案顺利进行[2]。

参考文献

[1]杨素玲.优化护理流程在提高肝硬化合并上消化道大出血急救效率中的应用效果.国际护理学杂志.2016年10月第35卷第19期.2661-2663页.

[2]顾绵红.肝硬化大出血的护理.临床护理.2013年11月.1672-5085（2013）47-0216-01.