1例毗邻颗粒链球菌致感染性心内膜炎

钱娇 秦佳佳 何敏敏等

【中图分类号】 R249【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-106-01

颗粒链球菌属是人口腔、泌尿生殖道和肠道内的正常菌群[1]，机体免疫力低下时可引起各种机会感染。我们从1例患者血培养中分离出 1 株毗邻颗粒链球菌，报道如下。

病例资料

患者，女性，31岁，因“发热3天”于2018年5月13日入住我院感染科。患者3天前在家中无明显诱因下出现发热，体温最高达38.5 ℃，予退热处理后体温能降至正常，稍感头晕，伴眼黄尿黄，伴恶心，但发热无好转。遂至我院就诊，查血化验示“CRP：45.6mg/L，白细胞计数：2.1*10^9/L，血红蛋白：77g/L，血小板计数：100*10^9/L，丙氨酸氨基转移酶：171U/L，总胆红素：30.8μmol/L”，门诊拟“发热待查”收住入院。

入院体检：体温39.0℃，血压 98/66mmHg，心律齐，未及病理性杂音。患者发热，外周血白细胞计数、血红蛋白、血小板计数下降，CRP升高，临床考虑病毒感染，予利巴韦林针抗病毒治疗。使用抗病毒药物前送检血培养。

入院后患者反复发热，体温波动于37.6-39℃之间。5月14日血培养报阳，报告检出革兰阳性球菌。5月14日心脏超声未见明显异常。临床经验使用苯唑西林钠针抗感染治疗。5月18日血和骨髓培养均提示毗邻颗粒链球菌生长，药敏试验：左氧氟沙星S，氨苄西林S，头孢曲松S，青霉素S，万古霉素S。患者反复发热，考虑抗感染无效，根据药敏结果临床更换左氧氟沙星继续抗感染治疗。患者仍有发热，但热峰下降，5月22日心脏彩超示：动脉导管未闭，左室扩大。5月28日患者无发热，要求出院，出院时血培养仍阳性，嘱门诊随访。随访期间患者无发热，但仍感乏力、纳差、恶心，一直予左氧氟沙星片抗感染治疗，多次复查血培养阳性。再次入院，查心超：先天性心脏病，动脉导管未闭，肺动脉增宽，左室轻度增大;主动脉瓣左室面可疑中等回声（4.57×2.51mm），赘生物待排;食道心超：肺动脉干、各瓣膜口及心内膜面未见明显赘生物，结合病史考虑“亚急性感染性心内膜炎（毗邻颗粒链菌）”，根据指南予“青霉素G针480万q6h”抗感染治疗2周，患者复查血培养阴性，建议至当地医院继续抗感染治疗。

细菌培养：无菌操作采集患者双侧静脉血，分别接种需氧和厌氧瓶。用Bact/Alert3D全自动血培养仪（法国梅里埃）进行培养。血培养报阳后，转种哥伦比亚血平板（法国梅里埃），并放置于5-6%CO2需氧培养。同时涂片革兰染色，涂片镜检为革兰阳性球菌，成对或短链状排列，报告临床危急值。24小时后血平板未见明显细菌生长，继续培养24小时血平板可见灰白、细小、不溶血菌落生长。

细菌鉴定：将培养48小时后的细菌用MALDI-TOF MS（法国梅里埃）进行鉴定，结果为毗邻颗粒链球菌（Granulicatella adiacens），可信度99.9%。

卫星试验：用金黄色葡萄球菌 ATCC 25923 做卫星试验。24 h后，金黄色葡萄球菌周围见灰白、细小菌落生长，远离金黄色葡萄球菌的菌落生长不良。

讨论

颗粒链球菌属于营养变异型链球菌（nutritionally variant streptococci，NVS），NVS分类随着DNA技术进步经过多次更改[2]-[4]，目前最权威的分法是2000年Collins等[4]通过16SrRNA将其分为乏养菌属和颗粒链球属，其中乏氧菌属由缺陷乏氧菌1个菌种组成。颗粒链球菌属包含毗邻颗粒链球菌（Granulicatella adiacens）、貂鲸颗粒链球菌 （Granulicatella balaenopterae）、副毗邻乏养球菌 （Granulicatella para adiacens）和细长颗粒链球菌 Granulicatella elegans）和。该菌属营养要求高，生长缓慢，一般需要加入0.001%盐酸吡哆醛或者半胱氨酸，生化反应不活泼。在营养缺乏情况下，细菌会出现多形性[5]，这也解释其中有一次标本直接涂片会报告成革兰阴性杆菌。

过去对于该菌属手工鉴定较为困难。国内对此菌属报道较少，较常见到是引起心内膜炎[5]-[6]，也有报道从脑膜炎[7]、骨关节感染[8]等患者中分离到。但是随着MALDI-TOF MS的广泛应用，对此类细菌的鉴定时长明显缩短，并且鉴定准确率较高。

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的危险因素包括：心脏因素IE既往史、存在人工瓣膜或先天性心脏病病史和非心脏因素如静脉置管、免疫抑制或近期接受过牙科治疗等[5]。本例患者在住院期间曾主诉口腔疼痛，不排除病原菌是由口腔定植菌侵入血液[6]，而且患者存在先天性心脏病，这两项都是IE的危险因素。IE的病理特点是赘生物形成，但前两次心超并未发现明显赘生物，说明在感染早期，影像学改变不明显，起病隐匿。早期血培養结果是明确诊断的关键。

2007年CLSI增加了M45（不常见或苛养菌抗菌药物稀释和纸片扩散法敏感试验方法），包括抗菌药物的选择、结果解释和质量控制等[9]，目前最新版本是2016年更新的。根据指南，乏养菌属和颗粒链球菌属首选测试药物为青霉素、万古霉素、头孢呋辛和头孢曲松。推荐的治疗方案为4 ～6 周的青霉素G或氨苄西林联合庆大霉素;青霉素过敏者，选用万古霉素。但是也有文献报道颗粒链球菌属引起心内膜炎时，体外药敏试验敏感，但体内用药仍有约40%治疗失败[10]-[11]。本例患者使用左氧氟沙星治疗之初，体温下降至正常，随访期间患者无明显发热，说明感染得到了一定控制，但是多次血培养仍是阳性，治疗效果欠佳，后更换大剂量青霉素抗感染治疗2周后，血培养才转阴。这也反映了颗粒链球菌导致的IE病情发展缓慢，易复发，治疗较困难。

综上所述，对于革兰染色不定或生长缓慢的细菌，微生物工作者应考虑可能是NVS，应加做“卫星现象”，有条件的实验室可以考虑16SrRNA，MALDI-TOF MS。如果确认是颗粒链球菌感染，可以先根据指南经验抗感染治疗，并且做到早期，足量，效果不佳时及时更换抗生素。同时要警惕感染性心内膜炎，及时行经食道心脏超声检查，探查赘生物及瓣膜累及情况。对瓣膜破坏严重的病例，应尽早手术治疗，可以改善预后[12]。

参考文献

[1]Ruoff K L. Nutritionally variant streptococci.[J]. Annals of Internal Medicine， 1977， 87（6）：793.

[2]Bouvet A. Streptococcus defectivus sp. nov. and Streptococcus adjacens sp. nov. nutritionally variant streptococci from human clinical specimens[J]. International Journal of Systematic Bacteriology， 1989， 39（3）：290-294.

[3]Christensen J J， Facklam R R. Granulicatella and Abiotrophia species from human clinical specimens[J]. Journal of Clinical Microbiology， 2001， 39（10）：3520-3523.

[4]Collins M D， Lawson P A. The genus Abiotrophia （Kawamura et al.） is not monophyletic：proposal of Granulicatella gen. nov. Granulicatella adiacens comb. nov. Granulicatella elegans comb. nov. and Granulicatella balaenopterae comb. nov.[J]. International Journal of Systematic & Evolutionary Microbiology， 2000， 50（1）：365-369.

[5]曹陽佩， 周学东， 施文元. 颗粒链球菌属的研究进展[J]. 华西口腔医学杂志， 2011， 29（6）：665-669.

[6]陈杏春， 赵丽， 林伟，等. 颗粒链球菌引起感染性心内膜炎的微生物学诊断与临床治疗分析[J]. 中华检验医学杂志， 2009， 32（3）：288-290.

[7]谈涛， 胡庆丰， 吕火烊，等. 毗邻颗粒链球菌脑膜炎1例并文献复习[J]. 检验医学与临床， 2016， 13（17）：2548-2550.

[8]Renz N， Chevaux F， Borens O， et al. Successful treatment of periprosthetic joint infection caused byGranulicatella para-adiacenswith prosthesis retention：a case report[J]. Bmc Musculoskeletal Disorders， 2016， 17（1）：1-5.

[9]Jorgensen J H， Hindler J F. New consensus guidelines from the Clinical and Laboratory Standards Institute for antimicrobial susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria.[J]. Clinical Infectious Diseases， 2007， 44（2）：280-286.

[10]Giuliano S， Caccese R， Carfagna P， et al. Endocarditis caused by nutritionally variant streptococci：a case report and literature review[J]. Infez Med， 2012， 20（20）：67-74.

[11]Brouqui P， Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria[J]. Clinical Microbiology Reviews， 2001， 14（1）：177.

[12]许凌， 林雷， 陈龙，等. 缺陷乏养菌致感染性心内膜炎1例[J]. 山西医科大学学报， 2018（1）：87-89.