薄荷冰棉棒咽部冷刺激加舌咽针刺联合西药治疗缺血性卒中后吞咽困难35例

杜 娟，李海松，张志国

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

吞咽困难是缺血性脑卒中患者的常见并发症，约有22%～65%的卒中患者会发生不同程度的吞咽困难，由于脑功能的损伤，中枢对颅神经的控制紊乱，舌肌、颊肌、咽喉肌等吞咽肌群失去协调，不能较好完成吞咽动作[1]。皮质吞咽中枢受损表现为：吞咽启动不能或者犹豫。延髓吞咽中枢受损表现为：吞咽反射的软弱或消失。与吞咽相关的颅神经受损可表现为：咽肌推进力弱，喉关闭不全，食物或液体进入喉口导致剧烈呛咳、误吸、营养不良、抑郁症，甚至窒息。采用多种手段改善缺血性卒中患者的吞咽功能，对提高患者的生活质量和康复进程有重大意义，也是目前临床研究的热点。2016年3月—2018年6月，笔者采用薄荷冰棉棒咽部冷刺激加舌咽针刺联合西药治疗缺血性卒中后吞咽困难35例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院脑病科住院部收治的缺血性卒中后吞咽困难患者70例，按1∶1的比例分为两组。治疗组35例，男22例，女13例；年龄平均(55.36±6.19)岁；病程平均(5.39±0.96)月；其中合并高血压病29例，冠心病者8例，糖尿病者10例。对照组35例，男23例，女12例；年龄平均(56.02±5.21)岁；病程平均(5.16±0.83)月；其中伴高血压病者30例，冠心病者9例，糖尿病者9例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照参考文献[2]的标准。经颅脑MRI诊断明确,并伴有饮水呛咳、进食困难等吞咽障碍的无意识障碍的患者。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准；②排除缺血性卒中以外其他疾病引起的吞咽困难；③排除恶性肿瘤的患者；④年龄≥18岁或≤80岁的患者。

3.2 排除病例标准

①严重的心血管、造血系统疾病及肝肾功能损害者；② 精神疾病患者；③ 卒中后神志不清或有被动体位者。④年龄<18岁或>80岁。

4 治疗方法

对照组给予阿司匹林肠溶片(由德国拜耳公司生产，批号20160118，100 mg/片)每晚100 mg，口服；瑞舒伐他汀钙片(由阿斯利康药业有限公司生产，批号 20151209，10 mg/片)每晚10 mg，口服；长春西汀注射液(由郑州羚锐制药有限公司生产，批号 20151126，10 mg/支)，30 mg加入250 mL生理盐水中，1 d 1次，静脉滴注。治疗组在对照组治疗基础上给予舌咽针刺和薄荷冰棉棒咽部冷刺激治疗。①舌咽针刺，主穴：廉泉、夹廉泉、金津、玉液。操作方法：患者仰卧，廉泉、夹廉泉均刺向舌根部，采用直径0.3 mm，长1.5寸毫针(华佗牌针刺针，批号 20161120)进针约30 mm，得气后以80次/min的频率捻转1 min后留针30 min，每10 min行针1次，以舌根酸胀麻痛和咽部刺痛感为佳；金津、玉液穴采用快速进针点刺出血，不留针。②薄荷冰棉棒咽部冷刺激，操作方法：以薄荷20 g熬取药汁30 mL，将棉棒浸入薄荷汁中冰冻；患者呈半卧位，张口发“啊”音，将冰棉棒依次接触面颊、双唇、咽部(软腭两侧、咽后壁和舌后部)、颊部和舌系带，每个部位停留5～10 s后，嘱患者做吞咽、舌部伸缩、鼓气等动作；每日3餐前30 min开始操作，每次操作30 min。

两组均以2周为1个疗程，两组均治疗2个疗程后判定疗效。

5 疗效判定标准

以日本洼田俊夫的饮水试验法[3]将吞咽功能分为5级。1级：5 s内顺利咽下30 mL温水。2级：5～10 s内分2次以上喝完无呛咳。3级：5～10 s内能1次咽下但有呛咳。4级：5～10 s内分2次以上喝完有呛咳。5级：屡屡呛咳，10 s内全量咽下困难。

显效：吞咽功能提高2级。有效：吞咽功能提高1级。无效：吞咽功能无变化。

6 统计学方法

7 结 果

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.39，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组缺血性卒中后吞咽苦难患者疗效对比

8 讨 论

缺血性卒中患者发生延髓麻痹后，可导致咽反射消失，咽上肌收缩不良和咽食管括约肌舒张不良，产生吞咽困难，使食物滞留口腔中，不能进入口咽。甚至因触觉感受器失灵导致误吸，产生吸入性肺炎或者窒息等严重后果，增加了患者的住院时间和病死率[4]。

廉泉、旁廉泉穴位的位置在舌咽神经、迷走神经、舌下神经感觉纤维支配区内，针刺喉部可及舌骨舌肌、颏舌肌等肌群，分布有舌下神经、喉返神经分支，金津、玉液穴内分布有舌静脉和舌神经。针刺对咽部神经具有兴奋和调节功能，既能加速吞咽反射弧的修复和重建，又能双向调节神经系统：一方面提高神经系统兴奋性；另一方面抑制异常反射，加强与吞咽有关的肌肉运动协调功能，对防止咽下肌群发生废用性肌肉萎缩具有重要作用。在缺血性脑卒中发生后，中枢突触处于休眠状态，针刺使这些突触被代偿使用、增强或者重建，使神经系统可以重新组合，可兴奋大脑的高级运动中枢，帮助重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路的形成。

咽部冰棉棒冷刺激可使吞咽前感觉冲动的传入增强，口咽运动的阈值降低，进而缩短口咽反应的延迟时间，使吞咽运动的速度加快，触发吞咽反射的区域更加敏感，以冰棉棒直接冷刺激与吞咽相关的结构[5]，如舌体、软硬腭咽喉壁、口腔内黏膜和肌肉等，引发局部肌肉的主动收缩，提高其对食物的敏感程度，反复的冷刺激可促进吞咽反射的产生，使吞咽有力，刺激咽部的压力感受器，有很好的咽反射效果，可显著提高吞咽功能。而且冷刺激引起的主动收缩还有防止延髓麻痹导致的吞咽肌群失用性萎缩的作用。薄荷具有疏散风热、清利头目、口咽之效，因其口感清凉微甜，含有薄荷药液的冰棉棒刺激咽部后，药液混合唾液进入口咽，患者乐于接受。

本研究结果：治疗组有效率为95.3%，对照组有效率为80.0%，两组差别有统计学意义(P<0.05)。提示：薄荷冰棉棒咽部冷刺激加舌咽针刺联合西药治疗缺血性卒中后吞咽困难疗效显著优于常规西药治疗，值得临床推广使用。