地塞米松对气管插管患者术后咽喉并发症的影响

陈语霖，张军桥，张 雷，冀国力，张 岩*

（1．潍坊医学院麻醉学系，山东 潍坊 261053；2．潍坊医学院附属医院，山东 潍坊 261031）

术后咽喉痛（Postperative sore throat，POST）、插管后咳嗽和声音嘶哑是气管插管后常见咽喉并发症，有报道指出发生率是40%～100%[1][2]，气管插管造成咽喉部和气道黏膜损伤，局部刺激和炎症反应是引发疼痛的主要原因。本研究联合利用地塞米松抗炎作用和利多卡因局部麻醉作用，通过喉麻管给药，观察对插管后咽喉并发症的疗效，为临床防治术后咽喉痛提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究获本院伦理委员会批准，签署知情同意书。选择全身麻醉下行择期妇科腹腔镜检查术的患者120例，年龄20～50岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，Mallampati气道分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间1～3 h，BMI指数18～30 kg/m2。排除标准：①有抽烟嗜好；②有肾上腺皮质激素类药物禁忌者；③近期有上呼吸道感染症状；④长期使用镇痛药和抗炎药物；⑤近期经历了刺激口腔、咽、喉的插入性操作；⑥插管操作一次不成功或插管中咽喉出血。随机数字表法把患者分为三组，每组40例。

1.2 麻醉方法

入室后监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度，开放静脉通路。舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵0.6～1 mg/kg诱导麻醉，诱导成功后由同一个麻醉医生在未知分组的情况下置入喉镜暴露声门，使用事先配制好的药液喷洒会厌表面及气管内，用7.0#普通气管导管进行插管。使用压力传感器监测导管套囊内压力，维持压力在20～25 cmH2O。麻醉维持采用静脉持续输注丙泊酚4～12 mg/kg/h、瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/min，间断推注顺阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松，Narcotrend监测麻醉深度指数（NTI）维持在30～45范围，维持生命体征平稳。手术结束前30 min静脉滴注5 mg托烷司琼预防恶心呕吐。术毕病人清醒后拔出气管导管，送至麻醉后复苏室，患者术后均不使用镇痛泵。

1.3 观察指标

1.3.1 一般指标

记录患者年龄，身高，体重指数和带管时间。

1.3.2 咽喉并发症

由未参与实验的研究者采用四分制评分法分别记录患者术后1 h，6 h和24 h咽喉并发症的发生率和严重程度。喉咙痛四分制评分：0=没有喉咙痛；1=轻度喉咙痛（仅在询问时抱怨喉咙痛）；2=中度喉咙痛（主动抱怨自己喉咙痛）；3=严重喉咙痛（难以忍受的咽喉痛）。声音嘶哑评四分制评分：0=没有声音嘶哑；1=轻度声音嘶哑（访视时没有证据表明声音嘶哑，仅询问时才回答有轻微的语音质量改变）；2=中度声嘶（在访视时注意到语音质量改变）；3=严重的嘶哑（访视时很容易指出的语音质量变化）。术后咳嗽四分制评分：0=无咳嗽；1=轻微咳嗽或嗓子发痒；2=中度咳嗽和感冒时咳嗽相当；3=严重的咳嗽剧烈频繁。

1.3.3 声音指标

收集术前24 h和术后24 h音样，praat软件分析声音。采样方法：受试者取自然舒适坐位，进行发音训练，直至能发出较长时间的平稳声音方可检测。将录音设备置于嘴前10 cm，深吸气后用正常音量自然舒适平稳持续发[a]音达5秒钟，选择声样平稳的波段进行检测，测出基频微扰值（Jitter）和基频（F0）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0分析软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料采用Kruskal-Wallis检验或x2检验，用Bonferroni校正校正α值，以比较每两组在每个时间点的咽喉并发症评分。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

患者年龄，身高，体重指数和带管时间经比较；差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 咽喉并发症

3组患者咽喉并发症发生率在术后6 h达高峰。术后1 h、6 h，S组咽喉痛、咳嗽和声音嘶哑的发生率及评分均高于DL组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后24 h，S组咽喉痛发生率和评分也高于DL组；差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6 h，LS组咽喉痛和咳嗽的发生率及评分均高于DL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。S组在术后各时段咽喉并发症发生率也高于LS组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者咽喉痛、咳嗽和声音嘶哑的发生率和四分制评分

续表1

2.3 声音指标

3组患者术后24 h的基频和基频微扰均高于术前24 h。组间比较时，术后24 h的基频微扰S组＞LS组＞DL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较时，每组术后24 h基频微扰和基频均高于术前24 h，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 3组患者的基频和基频微扰（±s）

表2 3组患者的基频和基频微扰（±s）

注：与S组相比，aP＜0.05；与LS组相比，bP＜0.05；与术前24 h相比，cP＜0.05

时间 基频基频微扰DL组 LS组 S组 DL组 LS组 S组术前24 h 236.4±16.6 233.6±16.4 235.1±16.8 0.34±0.16 0.33±0.12 0.36±0.18术后24 h 241.1±17.1C 239.1±18.5C 240.2±17.5C 0.62±0.13abC 0.78±0.19aC 1.03±0.21C

3 讨 论

插管操作，导管套囊类型及套囊压力，手术类型等均可造成咽喉部和气管粘膜损伤，产生无菌性炎症，引发伤害感受性疼痛。临床表现为咽喉部疼痛，局部充血水肿，伴发咳嗽、咳痰和声音嘶哑等症状。妇科腔镜手术由于术中需要持续建立气腹和头低位，使得气道压力比开腹手术更高[3]，进一步增加了气道并发症的发生率。本实验结果显示咽喉并发症发生率最高在术后6 h，而非术后1 h，这与刘晓荣[4]等人的研究结果一致，推测可能与术后1 h麻醉药物还未代谢完全有关。

地塞米松是长效糖皮质激素，在临床上应用广泛，它可以抑制炎症细胞的集聚，抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎性递质及其他毒性物质的合成和释放，进而发挥强大抗炎作用。之前的研究已经证实了预防性使用地塞米松对术后咽喉痛的有效性[5]，且有研究指出地塞米松的静脉用药剂量需大于0.1 mg/kg多数使用0.2 mg/kg时才表现出作用[6]，此外，地塞米松乳膏涂抹导管或地塞米松溶液漱口及浸泡气管导管也有一定效果[7]。Tabari M等人研究发现导管涂抹倍他米松在预防术后咽喉痛的效果优于静脉注射地塞米松[8]。利多卡因是酰胺类中效局麻药，具有起效快，穿透力强，弥散性好，无明显扩张血管作用等优点，但作用时间短。本研究使用地塞米松加利多卡因，两者联合延长了作用时间，效果应优于单一用药，实验结果显示DL组咽喉痛、咳嗽和声音嘶哑的发生率均低于LS组和S组，这也验证了推测。在术后24 h的观察中，仅在S组和DL组间咽喉痛有显著差异，咳嗽和声嘶的发生情况并无显著差异，但Thapa P等人的研究中发现在术后24 h咽喉并发症的发生率仍有显著差异，这可能与本研究纳入的患者平均年龄较年轻有关[9]。此外，术后6 h，LS组与DL组间声嘶发生率的差异无明显统计学意义，推测可能由于患者术前禁饮食，术后早期仍不能饮水，导致患者声带干燥，表现出声嘶症状，患者开始饮水后情况有所改善，声嘶发生率也随之降低。

本实验还引入了声音监测指标基频微扰值（Jitter）和基频（F0）。Praat软件是由荷兰阿姆斯特丹大学语音实验室开发用于语音分析的专业软件，国内外均有报道用它来分析正常和病理嗓音。基频（F0）是声带振动的基本频率，可以反映声带的成熟及老化过程，本实验结果显示三组术后24 h基频均大于术前，这与刘顺顺等人[10]的研究结果一致。基频微扰值（Jitter）是相邻连续两个周期声波频率的变化率，是评价病理嗓音的敏感指标[11]，正常成年人的Jitter＜0.5%，变异越大，嗓音受损越严重。我们的研究结果中3组患者术后的基频微扰均大于术前，且S组术后24 h的基频微扰值最大，说明气管插管对嗓音的损伤客观存在，DL组基频微扰最小，也反映出药物对术后咽喉并发症确实发挥作用，其机制可能是药物抑制炎症反应，减轻声带水肿，对声带起到一定保护作用。

综上所述，本研究认为地塞米松联合利多卡因喷喉应用于妇科腹腔镜术，能有效降低术后咽喉并发症的发生率，效果优于单独使用利多卡因。