89SrCl2联合攻癌镇 痛散外敷治疗骨转移性癌痛临 床研究

高 瑞，张黎丹，杨 红，熊慧生

（重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤研究所/重庆市肿瘤医院中医肿瘤科，重庆 400030）

转移性骨肿瘤是大多数癌症晚期常见的并发症之一。癌性骨痛给患者带来极大的痛苦，严重影响患者的生存质量。临床上最为常见的治疗是WHO提出的“三阶梯药物镇痛”原则，但药物耐受、成瘾等弊端增加了患者身体与心理的负担。我院用89SrCl2联合攻癌镇痛散外敷治疗骨转移性癌痛疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

共100例，均为2014年3月至2017年6月我院收治的患者。男58例，女42例；年龄35～68岁，平均51.5岁；肺癌48例，宫颈癌18例，肝癌12例，前列腺癌12例，乳腺癌、胃癌10例；轻度疼痛42例，中度疼痛40例，重度疼痛18例。随机分为对照组和治疗组各50例，两组性别、年龄、病种、疼痛程度、卡氏评分等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：国际抗癌联盟（UICC）的肿瘤诊断标准，病理学、细胞学检查确诊为原发恶性肿瘤，并经MRI或者ECT检查证实骨转移，且伴有癌性疼痛。

纳入标准：①符合诊断标准；②治疗前未进行化疗及放疗；③实验室血液检查白细胞不低于3.5×109/L，血小板不低于85×109/L，肝脏、肾脏功能基本在正常范围。无病理性骨折；④依从性强，能坚持完成治疗疗程；⑤卡氏评分60分以上；⑥预计生存期大于3个月；⑦皮肤完好，无破损、无皮肤病；⑧意识清楚，有自主判断能力，签署知情同意书。

排除标准：①不符合诊断标准；②依从性差或者治疗期中断；③KPS指数评分小于60分；④皮肤破损，有皮肤病；⑤病情加重，无法完成治疗。

2 治疗方法

两组均用89SrCl2（上海科兴药业公司提供，国药准字H20041312）1.48～2.22 MBq/k静脉推注。

治疗组在疼痛部位及周围皮肤增敷攻癌镇痛散。攻癌镇痛散由明矾、芒硝、乳香、没药、青黛、冰片、川芎等组成。用粉碎机将药物制成粉状，用开水调制成半干的糊状药膏，将调好的药膏用棉垫及纱布覆盖，厚约3～5mm，面积约为15cm×15cm，以疼痛处为中心围敷四周皮肤，用胶布固定，如胶布过敏者可选用绷带或腹带固定。8h后去药，予温水擦拭，每日1次。

两组疗程均为10天。

3 护理方法

日常护理。指导患者变换体位、起床、运动时，动作缓慢，不可用力或肢体承重、奔跑，预防跌倒，协助患者翻身，有颈椎转移的患者指导使用颈托保护，预防病理性骨折的发生[1]。

辨证施膳。针对不同病机和证型给以相应的食疗，注意在89SrCl2治疗前嘱暂停使用钙剂及食用含高钙的食物，以免影响89SrCl2的吸收[2]。

情志护理。①骨转移性癌痛让患者难以承受，而在治疗期间出现的不良反应会让意识薄弱者产生恐惧甚至绝望。与患者建立起良好的护患关系，给予患者心理上的支持，在治疗过程中向患者做好解释工作，并向其讲解治疗方法和预期疗效，介绍治疗效果显著的病例，取得其合作，消除其紧张情绪，增强治疗信心。②指导患者保持乐观、愉快的心情，舒缓不良情绪，根据不同辨证采用五行音乐疗法，选择合适的音乐，有助于消除不良情绪干扰，有利于疾病的恢复。③心理减压法：鼓励患者通过倾诉、宣泄的方法释放疼痛带来的压力，指导患者通过分散注意力来缓解癌痛，例如听音乐、看电视、散步、自我暗示、催眠疗法[3]等，让患者了解不良情绪对癌痛的影响，指导患者学会有意识地控制自身的心理活动，积极配合治疗。

防护护理。89SrCl2半衰期较长的放射性药物，存在于血液、尿及粪便中，其在发挥治疗作用的同时具有一定的放射性损伤。①在治疗期间及治疗后1周内应避免与儿童和孕妇接触。②指导患者在治疗后1周内把各种分泌物及排泄物用大量清水冲洗，指导患者家属在处理其分泌物及排泄物时要佩戴手套，做好防护措施[2]。

不良反应护理。①89SrCl2治疗后患者血液检查主要是白细胞、血小板等计数会降低，应定期监测，预防骨髓抑制的发生。指导患者佩戴口罩、减少探视，有条件者可住单间病房，减少外界感染的机会，预防交叉感染。②治疗后出现骨痛加重现象，称之为“疼痛闪耀”现象[4]。在治疗前应告知患者及家属此现象是治疗后的正常反应，避免患者紧张、焦虑。在疼痛处增敷攻癌镇痛散，可有效的缓解疼痛。③89SrCl2主要通过肾脏代谢，治疗前后应进行肾功能的检测，并准确记录24h尿量。治疗过程中指导患者多饮水，每日饮水量大于2500mL，以达到增加尿量，减轻肾脏毒性的目的，日尿量大于3000mL为佳。

贴敷护理。①贴敷前，先用温水洗净患者贴敷处皮肤，观察皮肤有无红肿、水泡、破溃等禁忌症。②在调制敷料的时候注意干、湿度。调制太稀，药液易流到患者衣服及床单上；调制太干，不能使药物充分发挥疗效。③药物调制好后敷于皮肤上，用胶布固定。如果对胶布过敏者可用腹带或绷带加以固定。④贴敷过程中，注意倾听患者主诉及观察皮肤有无红肿、水泡、瘙痒感等过敏反应。如有反应，可去除敷料，温水擦拭后遵医嘱对症处理，好转后可继续贴敷治疗。

家庭延续护理。指导患者及家属准确记录疼痛缓解时间、药物反应、精神状态、睡眠、饮食等情况。89SrCl2治疗产生的最严重的不良反应是骨髓抑制，血液检查的监测至关重要，出院后嘱患者治疗2周后返院复查血液检查，之后每月复查1次，3～6个月复查全身骨显像以观察病灶变化情况，直至随访正常。

4 观察指标

疼痛评价标准：参考国际通用的数字分级疼痛量表（NRS）和划线法（VAS）[5]，将疼痛的程度用0～10分表示。患者根据自己的切身感受自行选择1个代表其疼痛程度的数字。0分：翻身、咳嗽不痛；1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽痛；2分：安静平卧时不痛，咳嗽时痛，深呼吸不痛；3分：安静平卧时不痛，咳嗽、深呼吸痛；4分：安静平卧时间断疼痛，影响睡眠；5分：安静平卧时持续疼痛；6分：安静平卧时疼痛较重；7分：疼痛较重，辗转不安，无法入睡；8分：持续疼痛难忍，全身大汗；9分：无法忍受的疼痛，有生不如死感；10分：剧痛。

生活质量改善情况：记录治疗前后卡氏评分（KPS评分）的变化[3]。

正常，无症状和体征100分；能进行正常活动，有轻微症状和体征90分；勉强进行正常活动，有一些症状或体征80分；生活能自理，但不能维持正常生活和工作70分；生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60分；常需要人照料50分；生活不能自理，需要特别照顾和帮助40分；生活严重不能自理30分；病重，需要住院和积极的支持治疗20分；重危，临近死亡10分；死亡0分。

统计学处理采用χ²检验、t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 疗效标准

完全缓解（CR）：完全无痛。部分缓解（PR）：疼痛较明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活。轻度缓解（MR）：疼痛较减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受影响。无效（NP）：疼痛无减轻。

6 治疗结果

两组临床综合疗效比较见表1。

表1 两组临床综合疗效比较 例（%）

两组治疗前后卡氏评分变化比较见表2。

表2 两组治疗前后卡氏评分变化比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后卡氏评分变化比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 50 63±6.5 85±7.8*△对照组 50 62±4.5 80±5.5*

两组治疗前后疼痛评分比较见表3。

表3 两组治疗前后疼痛评分变化比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后疼痛评分变化比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 50 7.2±1.2 2±1.6*△对照组 50 7.4±1.4 4±1.2*

不良反应：对照组出现白细胞计数减少5例，治疗组出现血小板计数减少6例，经过积极处理已恢复正常范围。治疗组有2例出现贴敷后贴敷处皮肤轻微的瘙痒、发红、皮疹，温水清洗皮肤后遵医嘱外用地塞米松软膏，贴敷处皮肤好转，遵医嘱继续贴敷治疗。

7 讨 论

癌性骨痛的主要发病机制是病变部位的肿瘤细胞及其宿主细胞产生一种对破骨细胞具有刺激性作用的体液因子，可以导致骨质的熔化，使破骨吸收和骨形成的这一平衡状态受到破坏而导致骨质损伤，而出现疼痛等不适症状[6-7]。当疼痛产生又得不到有效控制时，可对人体产生诸多不良反应：一是导致心率加快、呼吸急促、血压升高；二是食欲下降、胃肠功能紊乱，营养失调；三是睡眠型态紊乱，长期失眠将导致植物神经功能紊乱；四是增加患者的心理负担，使患者情绪消极、拒绝治疗甚至产生轻生的念头[8]。

89SrCl2是一种放射性核素，可以降低碱性磷酸酶和前列腺素（PEG）水平，减少骨质溶解，修复被破坏的骨质，达到止痛和降低血钙的作用，但有部分患者疼痛缓解不明显。

癌性疼痛属中医“痛症”范畴。在《黄帝内经》中就有描述疼痛的症候，中医认为癌痛的基本病机主要分为“不通则痛”和“不荣则痛”两类。“不通则痛”是由于痰毒瘀火诸病邪内结，阻滞络脉，气机不畅，脉络瘀阻；“不荣则痛”主要是气血阴阳亏虚，正气虚耗，经脉失养。而到后期往往虚实夹杂，其中因实致虚最为常见，即内邪阻滞，气血不通，或邪气内闭，正气虚损，筋脉不荣[9]。外治法用药的主要思想是“气血同治”且以活血化瘀为主，通过调和气血而达到止痛之功效[10]。而活血化瘀药、开窍药正是癌性疼痛中医外治的核心药物。

攻癌镇痛散有疏通经络、解毒、调整气血的作用，方中乳香、没药活血行气、散瘀止痛，青黛凉血解毒，冰片辛香走串、清热消肿，且有良好的透皮作用。诸药合用，起到活血化瘀、解毒散结、行气止痛之功效[11]。中医的“内病外治”理论认为，人体皮肤腠理与五脏六腑元真相贯通，药物可以通过体表、腠理到达脏腑，起到调整机体、抗病祛邪的作用。临床观察表明，治疗组在89SrCl2治疗方案的基础上加用攻癌镇痛散外敷疼痛处治疗骨转移性癌痛缓解明显，总有效率达到96%。患者疼痛缓解情况、卡氏评分均明显优于单纯89SrCl2治疗的对照组。贴敷处的皮肤只出现轻微的皮肤反应，经对症处理后不影响治疗。

中药外治法渗透性好、而且避免了药物不良反应，是治疗骨转移性癌痛的较好方法。