甲状腺结节的超声诊断特征分析与研究

郭浩伟 甄林林

[摘要] 目的 探討超声诊断甲状腺结节的声像特征及甲状腺影像报告及数据系统（TI-RADS）分级对甲状腺癌的诊断价值。 方法 选择南京医科大学附属淮安市第一医院2016年1～12月收治的347例甲状腺结节患者作为研究对象。根据术后病理诊断结果将其分为良性组（n = 127）和恶性组（n = 220）。观察比较两组超声影像表现。采用TI-RADS分级标准将研究对象分为1～5级，比较TI-RADS分级诊断结果和病理诊断结果。 结果 347例患者中，TI-RADS 1级1例，TI-RADS 2级54例，TI-RADS 3级59例，TI-RADS 4a级51例，TI-RADS 4b级88例，TI-RADS 4c级68例，TI-RADS 5级26例。恶性组患者超声影像中存在形状不规则、边界不清楚、存在微钙化、血流信号丰富等特征，其比例均明显高于良性组，差异有统计学意义（P < 0.05）。在347例患者中，如果以不确定性较大的4a级作为分界点，TI-RADS分级诊断甲状腺癌的特异性、敏感性、准确性分别为74.8%、91.4%、85.3%;如果排除掉不确定性较大的4a级，只考虑1～3级为良性病变，4b～5级为恶性病变，TI-RADS诊断甲状腺癌诊断的特异性、敏感性、准确性分别为91.3%、90.1%、90.1%。 结论 TI-RADS分级诊断甲状腺癌的敏感性、特异性和准确性较高，TI-RADS分级的应用有助于临床医生对超声诊断意见的判读，制订合理的治疗方案，临床实用价值较高。

[关键词] 甲状腺结节;甲状腺癌;TI-RADS;超声检查;诊断

[中图分类号] R736.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0149-04

[Abstract] Objective To assess the value of ultrasonographic characteristics and thyroid imaging reporting and data system （TI-RADS） for qualitative diagnosis of thyroid nodules. Methods A total of 347 patients with thyroid nodules underwent surgical treatment in the Affiliated Huai′an No.1 Pecople′s Hospital of Nanjing Medical University from January to December 2016 were enrolled. All of the enrolled patients were divided into the benign group （n = 127） and the malignant group （n = 220） according to the postoperative pathological diagnosis results. The ultrasound imaging findings in the two groups were observed and compared. The patients were divided into 1 to 5 grades by TI-RADS classification standard， and the grading diagnosis results were compared with pathological diagnosis results. Results Of the 347 patients， there were 1 case of TI-RADS level 1， 54 cases of TI-RADS level 2， 59 cases of TI-RADS level 3， 51 cases of TI-RADS level 4a， 88 cases of TI-RADS level 4b， 68 cases of TI-RADS level 4c， 26 cases of TI-RADS level 5. Ultrasound images in the malignant group showed characteristics of irregular shape， unclear boundary， microcalcification， and abundant blood flow signals， the propotions of these characteristics were higher than those in the benign group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Among the 347 patients， using grade 4a as the criterion for classifying benign and malignant lesion， the specificity， sensitivity and accuracy of TI-RADS classification was 74.8%， 91.4% and 85.3%， respectively; if only grade 1-3 （representing benign lesion） and grade 4b-5 （representing malignant lesion） were considered， with exclusion of the dubious grade 4a， the specificity， sensitivity and accuracy of TI-RADS classification was 91.3%， 90.1% and 90.1%， respectively. Conclusion The sensitivity， specificity and accuracy of TI-RADS classification in diagnosis of thyroid cancer are high. The application of TI-RADS classification is helpful for clinicians to interpret the diagnostic evaluation of ultrasound and thereby to make a reasonable treatment plan. So it has great clinical practical value.

[Key words] Thyroid nodule; Thyroid cancer; TI-RADS; Ultrasonography; Diagnosis

甲状腺癌是最常见的头颈部恶性肿瘤，同时也是内分泌性肿瘤中最常见的。Burgess[1]研究显示各国甲状腺癌的发病率都在逐年增加。甲状腺癌的病理类型不同，甚至不同亚型的甲状腺乳头状癌都在临床生物学特性上存在较大差异。甲状腺超声已作为评价甲状腺结节的主要诊断技术。Horvath等[2]和Park等[3]将乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS）的分级标准引入到甲状腺结节的诊断中，提出了用于指导甲状腺结节的诊断的甲状腺影像报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），这一系统的建立优化了超声医师与临床医师的交流，一定程度上避免了医师的主观因素的影响。但是目前国内外对于这一系统仍未达成共识，有一些改良版本，这对临床医师的解读超声造成一定的影响。本研究通过对南京医科大学附属淮安市第一医院（以下简称“我院”）甲乳外科收治的347例甲状腺肿瘤患者进行回顾性总结，以TI-RADS分级为标准，探讨其对甲状腺癌的诊断价值，为甲状腺癌的早期诊断和系统治疗提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～12月在我院住院治疗的347例甲状腺结节患者作为研究对象。根据术后病理诊断结果分为良性组（n = 127）和恶性组（n = 220）。本研究患者及其家属均知情同意，且经我院医学伦理委员会批准。病例纳入标准：①甲状腺癌的诊断依据手术后病理学检查证实[4];②所有患者均在我院接受手术治疗;③术前超声诊断资料完整。排除标准：①既往曾行甲状腺手术的患者;②未通过病理学检查证实的患者;③无完整超声资料的患者。其中良性组男31例，女96例;年龄18～68岁，平均（48.94±3.93）岁。恶性组男48例，女172例;年龄9～79岁，平均（45.51±4.31）岁。所有患者共同的临床表现为甲状腺内有肿块，且均无其他特殊疾病。手术后均经病理学检查确诊，两组患者性别、年龄、身体状况等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

347例甲状腺结节患者术前均常规进行超声检查，使用Philips HD5型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5 MHz。患者采用仰卧位，颈后垫枕，颈部后仰抬高，充分暴露甲状腺体。重点观察患者甲状腺结节数量、大小、所在位置、内部回声强度、均匀度，并注意周围血流情况，观察血流信号分型，测量血流阻力指数（RI）以及是否有淋巴结转移等。检查后，记录数据并保存于超声工作站。

术后对切除的组织标本进行常规病理检查，通过HE染色，由2位主任医师分别进行诊断，有分歧者重复检验，达成一致后确定甲状腺癌的不同病理类型以及颈部淋巴结的转移情况。与超声工作站超声检测结果进行对比分析。

1.3 甲状腺癌的超声诊断标准

TI-RADS的分级诊断标准[5]：超声诊断中甲状腺恶性结节有实性低回声、极低回声、边界不清、纵横比≥1、微小钙化、血流信号丰富共计6项恶性征象。1级，正常甲状腺或囊性结节;2级，超声检查为良性结节，未见明显恶性征象，恶性风险为0;3级，可能良性结节，具有1项恶性特征，恶性概率<5%;4级，可疑恶性。其中4a级符合2～3项恶性特征，恶性概率为5%～<45%;4b級：满足4项恶性特征，恶性概率为45%～<75%;4c级，满足5～6项恶性特征，恶性概率为75%～<95%;5级，考虑恶性，有明确颈部转移性淋巴结，恶性概率≥95%;6级，已经活组织病理学检查证实的恶性病变。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，将恶性组和良性组的年龄数据的结果进行正态分布检验，经检验符合正态分布并采用以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，将病理诊断确诊的结果及超声检测的结果以例数或率表示，采用配对χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。以四格表形式检验TI-RADS分级在良恶性组中的特异性（真良性数/总良性数）、敏感性（真恶性数/总恶性数）、阳性预测值（真恶性数/真假恶性总数）、阴性预测值（真良性数/真假良性总数）、准确性[（真良性数+真恶性数）/总数]。

2 结果

2.1 甲状腺结节诊断结果及两组超声影像表现比较

2.2 TI-RADS诊断结果

根据TI-RADS分级，347例甲状腺肿瘤患者的分级结果见表2，按照1～3级评定为良性病变，4a～5级评定为恶性病变的标准来进行统计分析，并与病理诊断结果进行比较以求得TI-RADS分级的特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值、准确性，可发现敏感性较高（91.4%）而特异性较低（74.8%），见表3。如果除去不确定性较大的4a级分级，而仅对分级中代表良性的1～3级分级与代表恶性的4b～5级分级来进行统计学分析，见表4，并与未除去前进行特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值、准确性比较，可发现在敏感性并无明显差别（90.1%）的情况下，特异性显著提高（91.3%），阳性预测值也提高很多（95.1%），从而整体准确性获得提高（90.1%），见表5。

3 讨论

临床上的甲状腺癌很常见，约占全身恶性肿瘤的0.2%～1.0%[6]，一般男性发病率低于女性。Chen等[7]的研究显示中国人群中甲状腺癌发病率从2000～2003年的4.9%上升到2003～2011年的20.1%。

甲状腺超声二维声像图中所表现出的“边界不清、形态欠规整、实质低回声、微小钙化（直径≤2 mm）、纵横比≥1、颈部有淋巴结转移”特征均为甲状腺恶性肿瘤的典型声像图特点[8]，在评估甲状腺恶性肿瘤时，传统二维声像图的特异度较高，灵敏度较低[9]。因为甲状腺结节发生具有普遍性以及声像图表现具有多样性和复杂性，而且良、恶性结节之间的征象往往有一些交叉的存在，这就为鉴别诊断甲状腺结节的良恶性带来一定的困难[10-11]。TI-RADS分级的出现为规范性诊断甲状腺结节性疾病提供了依据，使良、恶性结节的鉴别能力得到了提高，避免了不必要的外科手术，对超声医师的报告质量进行了规范，减少了描述混淆，有效地防止了甲状腺肿瘤的过度治疗。而且在甲状腺超声随访检测及甲状腺癌筛选等方面，TI-RADS分级均起了重要作用。本研究通过综合甲状腺超声特征来进行TI-RADS分级便是为了更好地在甲状腺结节无创诊断中发挥超声的作用，减少有创操作，节约医疗资源。

本研究结果显示恶性组和良性组形状不规则、边界不清、存在微钙化、存在丰富血流信号等超声特征比较差异有统计学意义（P < 0.05），这表明甲状腺结节的形态、边界、微钙化与丰富血流信号是诊断甲状腺结节良恶性的有意义、有价值的临床影像学指标，其中对于诊断甲状腺乳头状癌，微钙化与血流信号丰富具有着极高价值。甲状腺乳头状癌最具特异性的特征便是微钙化[12-13]，可能是因为癌灶内乳头分支较多、血供较差而容易发生坏死、钙盐沉积等，从而形成细砂粒状钙化、簇样钙化等微小钙化，但与胶体浓缩、纤维化形成的点状强回声应注意相互鉴别[14-16]。本研究恶性组超声影像中微小钙化的存在率（65.0%）和血流信号丰富存在率（70.5%）明显高于对照组微小钙化的存在率（18.1%）和血流信号丰富存在率（22.8%），与文献相符。

本研究是以Park等[3]提出的TI-RADS分级诊断系统为基础并综合查阅相关文献[17-19]加以完善。根据本研究统计结果分析，将不确定性较大的4a级作为TI-RADS分级的分界点，TI-RADS特异性为74.8%，敏感性为91.4%，阳性预测值为86.3%，阴性预测值为83.3%，准确性为85.3%。如果排除4a级（不确定性较大），而仅对1～3级（代表良性病变）和4b～5级（代表恶性病变）进行统计学分析，得到的结果特异性为91.3%，敏感性为90.1%，阳性预测值为95.1%，阴性预测值为83.3%，准确性为90.1%，除阴性预测值不变，特异性小幅下降外，其余各结果均有明显上升，提示4a级在TI-RADS分级中不确定性较大，易漏诊误诊，应与其他检查方法相结合，必要时可以通过穿刺活检进一步定性，来指导临床决策。目前，鉴别甲状腺结节良恶性的主要手段是超声引导细针针吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）[20]。但是，对于何种类别甲状腺结节需要进行超声引导FNAB仍存在争议，采用TI-RADS分级标准可以减少像超声引导FNAB这样的创伤性检查[2]。本研究发现TI-RADS分级对于鉴别诊断甲状腺结节的良恶性有较高的应用价值。

综上，TI-RADS分级中1～3级提示病变可能良性，可以随访观察，定期复查;4b～5级提示病变可能恶性，应进行积极的诊治方案，包括超声引导FNAB和手术治疗。由于本研究是回顾性研究，且随访年限不够，无法通过TI-RADS系统对甲状腺癌的预后进行分析，且本研究样本量不足，因而期待大样本量、多中心研究的论证。

超声检查具有快速准确、无创便捷的特点，为早期诊断甲状腺癌提供依据，同时TI-RADS分级有助于进一步规范甲状腺结节的超声诊断，TI-RADS分级越高，恶性的可能越大。分级对于甲状腺结节的临床处理具有重要的指导作用。

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（收稿日期：2018-07-03  本文编辑：罗乔荔）