糖尿病肾病证候要素提取及预后相关性研究※

崔成姬 崔雅斌 王文海 王银萍 付艳艳 马驷超 张守琳*

（1 长春中医药大学附属医院肾内科，吉林 长春 130021；2 吉林大学第四医院心内科，吉林 长春 130000）

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，患病率为20%～40%，已成为全球慢性肾脏病（CKD）主要构成原因，也是导致终末期肾病（ESRD）的首要致病因素［1］。调查显示我国糖尿病患病率约为 5.5%，这些证据显示过去30年间我国糖尿病患病率至少呈5倍的增长，远远超出了美国同时期的速度（约2.4倍［2］），对其如何进行有效的早期防治，都是亟待回答的问题［3］。糖尿病肾病一旦进入到了临床期，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。所以研究糖尿病肾病的发病机制，早期诊断和综合治疗，对于延缓病情发展，提高病人的生存质量具有重要的意义。为了减少慢性肾脏病发展至终末期肾病，据与此我们开展此项研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年6月长春中医药大学附属医院入院或出院诊断为糖尿病肾病的病例80例。其中男48例，女32例，年龄 36～70岁，平均年龄为58.25岁；平均病程 15年；伴有高血压者66例；伴有冠心病者40例。

1.2 诊断与纳入标准 2型糖尿病按WHO诊断分类标准（1999）确诊，DN诊断按照国际公认的 Mogensen诊断分期标准，Ⅲ期到Ⅴ期的DN患者。

1.3 中医辨证标准 参考1992年山东会议通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准》［4］和1987年中华中医药学会内科肾病专业委员会慢性肾衰中医辨证分型诊断专题讨论会通过的标准［5］，以及《中药新药临床研究指导原则》［6］（试行 2002） 进行辨证分型。

1.4 排除标准 （1）已透析的慢性肾衰竭患者；（2）其他原发性和继发性肾脏疾病（慢性肾炎、高血压、痛风、红斑狼疮等）所致的尿微量白蛋白或尿蛋白排泄率升高者；（3）合并癌症、妊娠、哺乳期的糖尿病肾脏病患者；（4）伴有严重的心、脑、肝、肺等脏器疾病患者；（5）精神病患者；（6）受试者依从性差、不能完成问卷调查，予以剔除。

1.5 观察内容与方法 将纳入病例，中医四诊信息资料，参照《中药新药临床研究指导原则》［6］进行辨证。使用根据按中华中医药学会发布，中国中医药出版社出版的《糖尿病中医防治指南》［7］的DN辨证分型标准制作的中医症状观察表［7］。

1.6 统计学方法 运用Excel建立数据库，统一录入原始数据。使用SPSS 13.0统计分析软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 糖尿病肾病分期与病史分布情况 通过分析糖尿病肾病患者的分期结果发现，Ⅵ期以上患者占了 86.25%（见表1），糖尿病病史超过10年的占了72.5%（见表2）。

表1 糖尿病肾病分期

表2 病史情况

2.2 糖尿病肾病患者肾损害情况 经分析尿蛋白含量（g/24 h）＞1.5患者占 86.25% （见表3），血肌配 ＞120 μmol/l患者占 78.75% （见表4）。

表3 尿蛋白定量情况

表4 血肌酐情况

2.3 中医证候要素的分布情况 提取80例糖尿病肾病的证候要素，分别为气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证，其中气虚证最常见（见表5）。糖尿病肾病其主证的证型分别为气阴两虚证、脾肾气虚证、脾肾阳虚证，其中脾肾阳虚证最常见，其预后好转率最低（见表6）。

表5 糖尿病肾病证候分布特点

表6 糖尿病肾病证型分布情况

表7 糖尿病肾病预后情况 (例)

3 讨论

糖尿病肾病作为目前终末期肾病最主要的病因之一，严重威胁到我国人民的健康，西医对于DN的主要治疗措施为控制血糖、血压、血脂，应用ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，改变生活方式（例如限制蛋白入量、戒烟、适量运动等），避免肾毒性因素等，缺少有效的治疗措施。而中医药讲求辨证论治，加减灵活，且中药具有安全性高、副作用小的特点，在改善临床症状和实验室指标等方面有明显作用，可以延缓和减轻糖尿病肾病的发展。

鉴于此，本课题旨在提取中医证候的证候要素，以及证型与患者预后的关系。糖尿病肾病分布频率分别为气虚证（25.6%） ＞阴虚证（14.7%） ＞阳虚证（22.1%） ＞湿浊证（22.4%）＞血瘀证（15.2%），随着指标的改变，中医证候主证由气阴两虚证向脾肾气虚证再由脾肾阳虚证进行演变，好转率分别为气阴两虚证（82.3%）＞脾肾气虚证好转率为33.3%，脾肾阳虚证好转率为23.5%，兼证中水湿向湿浊再由浊毒进行演变，出现水气凌心、浊毒犯胃等急危重症，其始动因素在于湿浊，但其根本病因是气虚，气虚不能固摄则精气溢泻，出现蛋白尿，气虚不能运化水湿则出现水肿，气虚、湿浊日久均可以耗损阳气，导致阳虚，加重湿浊证候，患者则出现水肿，也是糖尿病肾病患者早期进入血液透析的最主要病因。据研究糖尿病患者对其患有肾病的知晓不是通过尿蛋白，而是水肿，患者一旦出现水肿，说明已经有大量的蛋白尿，到了糖尿病肾病的晚期，预后极差，甚至需要透析。所以糖尿病患者一旦出现气虚证候就应该开始常规进行尿常规、尿微量蛋白筛查，早期发现糖尿病肾病，并进行积极的中医综合治疗，以延缓终末期肾病进展，减轻患者及社会的经济负担，并为防治及阻断DN的进展探索更有效的治疗方法提供依据。