升降相依法治疗功能性便秘42例※

吴春艳 张 琳 郭霞珍

（1 北京市亚运村社区卫生服务中心中医科，北京 100101；2 北京中医药大学中医学院，北京 100029）

功能性便秘是社区常见的一种临床疾病，不仅影响着生活质量，还会成为原有胸痹、心悸、眩晕等病症的诱发因素，猝发真心痛、中风、厥证等重症，甚可危及生命。我们在临床治疗中，运用清代名医陈士铎著《辨证录》卷九设大便闭结门中，升降相依，以升为降思想治疗便秘，获得一些临床经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015—2017年12月就诊于亚运村社区卫生服务中心门诊，诊断为功能性便秘的患者84例，其中男 30例，女 54例，年龄 50～80岁，平均 53.37岁。随机分成治疗组和对照组，各42例。治疗组男16例，女26例；年龄50～79岁；病程 1.5～20年；排便间隔时间 3～10 d。对照组男 14例，女 28例；年龄 52～80岁；病程2～19年；排便间隔时间3～9 d。2组病人在性别、病程、症状等方面经统计学分析均差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准 依据罗马Ⅲ有关便秘的诊断要点：必须包括下列2个或2个以上的症状：⑴至少有25%的排便时候，感到费力；⑵至少有25%的排便呈块状便或硬便；⑶至少有25%的排便感到肛门直肠有的阻塞感；⑷至少有25%的排便感到排便不尽；⑸至少有25%的排便需要采用人工方法辅助排便；⑹至少有25%的排便出现每周少于 3次排便［1］。

1.3 中医证候分型标准 依据《实用中医内科学》第二版，分热秘和虚秘两种证候，实秘分型为热秘和气秘；虚秘分型为气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘及冷秘。

1.4 纳入标准 ⑴符合诊断标准；⑵年龄50～80岁，能够配合治疗；⑶入组前至少1周未使用缓泻剂、促动力药物；⑷知情同意，自愿参与研究。

1.5 排除标准 ⑴肠道或全身器质性病变及药物因素所致的便秘；⑵由直肠、结肠器质性病变（如肿瘤、克隆病、结肠息肉、肠结核等）所致肠道狭窄者；⑶合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者及精神病患者［2］。

1.6 治疗方法 对照组采用临床常用的以润肠通便、益气健脾为主、养阴润燥为原则，方用黄芪汤、润肠汤及四物汤加减：主要用药有炙黄芪20 g，当归 10 g，生地黄 10 g，火麻仁 10 g，桃仁 9 g，枳壳10 g，熟地黄 10 g，川芎10 g，赤芍10 g，白芍10 g，肉苁蓉10 g。每日1剂，水煎服，早晚分服，随症加减，1个疗程4周。治疗组在上述治疗原则的基础上，先后加减配伍升麻、柴胡、荆芥、防风6～10 g，每日1剂，水煎服，早晚分服，随症加减，1个疗程4周。嘱患者多饮水，多食茎叶蔬菜，忌食辛辣刺激性食物，适量运动，养成每日定时排便习惯。

1.7 疗效评定标准 便秘症状评分标准按照便秘评分量表［3］，疗效判定标准参照《便秘症状及临床疗效评估》［4］。痊愈：症状消失，大便性状正常，表现为成形软便，大便次数1～2 d天1次，排便通畅无困难，便后无残存感；保持6个月以上。显效：便秘症状明显改善；评分较治疗前降低≥2/3，保持3个月以上。有效：便秘症状有好转；评分较治疗前降低1/2。无效：便秘症状无改善，评分无降低。有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0统计分析软件处理。计数资料组间比较采用х2检验；计量资料数据以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 2组临床疗效比较治疗组高于对照组，P＜0.01。见表1。

表1 2组患者疗效比较 (例)

2.2 治疗前后2组患者便秘评分对比 与同组治疗前对比，*P＜0.01；与对照组治疗后对比ΔP＜0.01。均有统计学意义。见表2。

表2 2组患者便秘评分对比 （）

表2 2组患者便秘评分对比 （）

组别 例数治疗组 42对照组 42治疗前 治疗后14.02± 3.17 6.42± 2.32*Δ 13.95± 3.21 8.43± 3.11*Δ

2.3 虚秘患者的临床疗效治疗组明显高于对照组，P＜0.01，差异有统计学意义；2组热秘患者的临床治疗有效率相当，P＞0.01，差异无统计学意义。见表3。

表3 中医证候分型疗效比较 (例)

3 讨论

便秘是以大便秘结不通为主症的病证。临床上以排便间隔时间延长，或虽不延长而排便困难为特征。便秘多由大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，使大肠的传导功能失常所致［5］。一项针对北京市常住人口中18～70岁的 2500例城乡居民进行问卷调查显示，慢性便秘检出率为 6.07%，且女性是男性的 4.59倍［6］。另有6个城市的常住老年人进行了集中和入户调查，结果在60岁以上的老年人群中，便秘患病率为11.5%，女性患病率高于男性［7］。慢性便秘时间至少在六个月以上，病程长，患者痛苦，影响生活质量，目前临床通过中医学的辨证论治思想治疗便秘，效果显著。

中医学对便秘很早就有研究，《内经》称便秘为“后不利”“大便难”，认为与脾受寒湿侵袭有关；汉代张仲景称便秘为“阴结”“阳结”，认为其病与寒、热、气滞有关等等，前人还有实秘、风秘、风燥等概念。教材《实用中医内科学》中，从脏腑病机的角度来说，便秘之病机，主要在于肺、脾、肾；辨证要点依审察病因及观察大便性状，将证候分为实秘与虚秘两类。治疗宜通便，活用通法，但不能都用硝黄之类攻下，并强调重视对气机的调畅［5］。

“升降相依，以升为降”思想是通过阅读经典书籍清代名医陈士铎《辨证录》，其第九卷“大便闭结门”中所言的用药与治疗理念中，学习到的病案治疗经验。我们将这种思想应用在临床治疗中，通过随机分组84人，治疗组与对照组的比较研究，结果显示治疗组通过组方中应用升麻之类以升清阳，清阳升则浊阴自降之法，有效率为88.10%，高于对照组的有效率71.42%，临床治疗的效果提升了我们对“升降相依，以升为降”思想的认识。同时，研究中发现，此法应用于虚秘与实秘的比较观察，在治疗虚秘的2组得分中，治疗组的有效率更高。

“升降相依，以升为降”思想为主导，是陈氏对便秘治疗的独到见解，尤其是“通便不忘升提”的用药特点，对临床治疗便秘具有指导意义。其中一则“人有大肠闭结不通，饮食无碍，并无火症之见，亦无后重之机，有至一月不便者，人以为肾中之无津也，谁知是气虚而不能推送乎。大肠无津，固不能润，而气弱亦不能行。阳气一衰，则阳不能通阴，而阴与阳相隔，水谷入于肠，各消各化，不相统会，故留中而不下也。治法不可滋阴以降之，亟当助阳以升之也。”反映出他在治疗中，注重调和阴阳、以升为降的学术思想，其方用升阳降浊汤（原方药物与用量，人参五钱，黄芪五钱，白术五钱，当归五钱，柴胡三分，荆芥五分，麦冬五钱，肉桂一钱，附子一分）水煎服。方中主用补阳分之药，仅用麦冬、当归以益其阴，佐柴胡、荆芥升提其阳气。谓之“阳气一升，阴气立降，安能阻塞之哉。”意在升降相依，以升为降。《辨证录》一书提到便秘分阴阳，分虚实，便秘病位与脏腑关系相关［8］，治疗便秘的病案，无论是在调和阴阳，益肾润肠，培土生金之时，均提到调节升降思想［9］，书中内容讲解详细，便于临床学习与应用。