针灸配合穴位注射治疗神经根型颈椎病临床疗效Meta分析※

张婉娟 符芳玲 李 武 蒋全睿 冯 祥 张宇星 李江山*

（1 湖南中医药大学针灸推拿学院，湖南 长沙 410007；2 湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

颈椎病是指颈椎间盘退行性改变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织（如神经根、椎动脉、脊髓、交感神经等），并引起一系列症状和体征的综合征。在我国，颈椎病可分为 6种类型，其中神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR） 较为常见，临床表现为颈肩背部疼痛，上肢、手指放射痛，麻木感，颈部肌肉僵硬及颈部活动受限等。近年来随着工作压力增大，颈椎病的发病率逐年上升，发病人群呈年轻化趋势。

临床上保守治疗颈椎病主要包括针灸、推拿、穴位注射、牵引等。针刺刺激局部穴位可以提高交感神经的兴奋性，消除炎症、水肿，促进局部血液循环，从而缓解颈部肌肉和血管痉挛，松解局部软组织粘连，达到解除神经根压迫引起的症状。穴位注射将针、药、穴三者协同作用，具有药效的成倍扩张效应。现代医学认为穴位注射可能是通过消除神经根水肿、改善营养障碍起作用。两者合用通过循经运行，直达病所，改善局部血液循环，消除神经根水肿，缓解颈肌痉挛，促进组织、神经末梢修复。

目前关于针灸配合穴位注射治疗神经根型颈椎病的效果显著的文献报道较多，但缺乏系统评价。本研究对符合纳入标准的针灸配合穴位注射治疗神经根型颈椎病的随机对照试验进行系统评价，为临床提供循证医学证据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

1.1.1 文献类型 公开发表的针灸配合穴位注射治疗神经根型颈椎病的随机对照实验。

1.1.2 研究对象 2009年—2018年国内期刊发表的有关针灸配合穴位注射治疗神经根型颈椎病的临床研究文献。

1.1.3 干预措施 治疗组使用针灸推拿或电针联合穴位注射疗法进行治疗，对照组使用常规针刺、推拿、灸法或电针进行治疗。

1.1.4 结局指标 参照 1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。

1.2 研究方法

1.2.1 文献检索 登录中国知网（CNKI）点击首页的高级检索，在“输入内容检索条件”框内，选择“主题”，输入“针灸”且“穴位注射”，并含“神经根型颈椎病”，发表时间选择 2009年 12月—2018年1月，然后点击检索，共得 38篇文献。登录维普网（VIP），点击高级检索后，选择题名与关键字，添加3次，分别输入“针灸”“穴位注射”“神经根型颈椎病”，时间选择 2009年—2018年，共检索文献21篇。登录万方数据知识服务平台，点击搜索，输入题名：针灸穴位注射神经根型颈椎病”，点击搜索，得文献16篇。

1.2.2 纳入标准 （1）实验组分为 2组，即治疗组与对照组，分组严格按照随机进行分组，以免产生选择性偏倚；（2） 2组人员的基线资料，包括性别、年龄、病程等差异无统计学意义；（3）对神经根型颈椎病的诊断必须符合下列内容：《中医病证诊断疗效标准》［1］《全国第二届颈椎病专题座谈会（青岛） 诊断标准》［2］《22个专业 95个病种中医诊疗方案》（2010年）［3］；（4） 治疗效果的评价必须必须以《中医病证诊断疗效标准》分为4个等级，治愈、显效、好转、无效；（5）对照组使用常规治疗方法，治疗组必须以针灸配合穴位注射为主要治疗方法；（6）必须明确规定治疗时间。

1.2.3 排除标准 （1）研究对象为动物，非人类；（2）只是单纯描述针灸配合穴位注射的疗效，未选择常规治疗手段（如针刺、推拿等）作为对照组；（3）诊断或疗效标准模糊，甚至自定标准者。

1.2.4 文献质量评价 参考 Cochrane协作组织推荐的Jadad评分量表进行评分。该量表从（1）随机序列的产生；（2） 随机化隐藏；（3） 盲法使用情况；（4） 退出与失访的描述情况（包括数目和原因）。总分共7分，1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.2.5 资料提取 将从各网站下载的文献整理好后，交给2位研究者。2位研究者分别阅读文献，根据上述标准进行筛选，记录入选文献和排除文献。筛选过程中，2位研究者如果遇到分歧，讨论解决，或者联系原作者了解情况后，选择合适的结果。选择Jadad评分≥1的文献纳入。

1.2.6 统计学方法 使用 Cochrane协作网提供的 Review Manage 5.3软件进行统计分析。

2 结果

2.1 检索结果 根据检索条件，共检索出 38篇文献，经阅读标题、摘要及全文后，符合本次纳入标准的临床随机对照试验 12篇，病例数量 40～400例，共计1434例，其中治疗组 719例，对照组 717例。文献发表时间为2009年12月—2018年1月。见表1。

表1 纳入文献列表

2.2 纳入文献质量评价 见表2。

表2 纳入文献的评分

2.2.1 基线特征均衡性 11项研究的基线均衡一致，治疗组与对照组在性别、年龄、病程甚至身高、体重等方面无差异无统计学意义，2组的干预手段有可比性。作者杨力研究的基线特征未描述。

2.2.2 随机与隐匿 9项研究采用随机数字表，3项研究写有“随机”字样，2项研究用信封或档案袋及单盲数字表，其他研究均未采取隐匿措施。1项研究进行样本估算，3项研究脱落或剔除，但未说明原因，其余研究均无撤出与退出情况。

2.2.3 干预手段 与电针进行对比的文献有 3篇，与针灸+推拿进行对比的文献有2篇，与温针进行对比的有1篇，共有6篇文献与单纯针刺进行对比。

2.3 Meta分析

2.3.1 总有效率分析 纳入的12项研究均统计了总有效率。治疗组与对照组总有效率相比，I2=0%，P=1，说明同质性较好，采用固定效应模式统计。Meta分析结果，OR=4.04，95%CI［2.81，5.83］，Z=7.5，P<0.000 01，说明有统计学意义。见图1。

图1 以穴位注射为主与常规治疗手法相比总有效率Meta分析

然后绘制漏斗图以评价文献的发表性偏倚，结果见图2。可以看出，OR轴上漏斗两侧的坐标差值较小，漏斗图基本对称，说明文章的发表性偏倚较小。

图2 纳入研究总有效率的漏斗分析图

2.3.2 电针配合穴位注射对比电针治疗CSR总有效率的Meta分析 操作同上，结果为OR=4.74，95%CI［1.15，19.53］，Z=2.15，P=0.03<0.05，差异有统计学意义，说明电针配合穴位注射治疗CSR临床疗效优于单纯电针治疗。见图3。

图3 电针配合穴位注射对比电针治疗CSR的总有效率比较

2.3.3 针灸推拿联合穴位注射对比针灸推拿治疗CSR总有效率的Meta分析 操作同上，结果为OR=3.57，95%CI［2.12，6.01］，Z=4.78，P<0.000 01，有统计学意义，说明针灸推拿联合穴位注射治疗CSR临床疗效优于针灸推拿。见图4。

图4 针灸推拿联合穴位注射对比针灸推拿治疗CSR的总有效率比较

2.3.4 针刺联合穴位注射对比常规针刺治疗CSR总有效率的Meta分析 操作同上，结果为OR=4.31，95%CI［2.34，7.94］，Z=4.70，P<0.000 01，差异有统计学意义，说明针灸推拿联合穴位注射治疗CSR临床疗效优于针灸推拿。见图5。

图5 针刺联合穴位注射对比常规针刺治疗CSR的总有效率比较

2.3.5 干预后疼痛评分（VAS）值的Meta分析 基本操作同图1“总有效率 Meta分析”，因数据为连续型变量，Data Type选择 Continues，Data Mode选择 Fixed Effect时，I2=98%，说明文献存在异质性，因此改为选择 Random Effect。结果见图6，合并 MD为 -1.06，95%置信区间为 ［-1.73，-0.39］，合并影响 Z＝3.1（P=0.002），结果有统计学意义。说明以穴位注射为主要治疗手段的治疗组改善患者疼痛明显优于较常规手段组。

图6 干预后疼痛评分（VAS）值的Meta分析

3 讨论

本研究结果提示针灸配合穴位注射治疗CSR总有效率及改善VAS值方面均优于对照组。但在对针灸配合穴位注射治疗CSR相关文献阅读全文后，筛选的过程中发现许多文献设计方法不合理。（1）治疗组与对照组随机分组的方法介绍描述模糊，纳入的12篇文章中有4篇仅仅提到随机，只有8篇提到随机数字表；（2）只有3篇文献进行了随机分配方案隐藏；（3）针对针灸本身难以采用双盲法，本研究仅有 2篇文献提到（档案、信封）单盲法，所有研究均未设置空白组或安慰组，在选择、实施、测量上会产生偏倚，从而影响结果；（4）提及脱落、退出文献仅3篇，且3篇均说明脱落原因，神经根型颈椎病是慢性病，易反复，许多研究未进行随访，影响研究真实性、可信度；（5）有1项研究未统计两组病程和年龄，影响两组患者基线的均衡性；（6）Jadad评分低，只有 3篇高质量文献，其余均为低质量文献，说明针灸配合穴位注射治疗 CSR临床文献设计过于简单，不合理；（7）样本含量少，缺乏多中心、大样本的合作研究，只有1项研究估算了样本的含量，使得样本不能很好的代表全体；（8）疗效判定标准、结局指标尚未统一，客观指标少，12篇采用有效率，9篇采用VAS评分，3篇采用症状体征积分，2篇采用 SF-36量表，也是影响本研究Meta分析结果的原因之一。希望以后开展更多多中心、大样本的随机对照试验，进一步论证针灸配合穴位注射治疗CSR的临床疗效。