口腔护理改善气管插管机械通气患者口腔菌落情况的效果观察

欧阳欣

(沈河区牙病防治所，辽宁 沈阳 110011)

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气48 h后至拔管48 h内出现的肺炎，属临床上常见的医院内获得性感染，也是机械通气治疗过程中较为严重的并发症[1-3]。国内外研究表明[4]，口咽部定植菌的下移及误吸至呼吸道等因素是行机械通气患者发生VAP的重要致病因素。因此，给予气管插管机械通气患者恰当的口腔护理，不仅仅可降低VAP发生率，同时还可改善口腔菌落情况。基于此，本研究对我院收治行气管插管机械通气患者给予强化口腔护理，旨在分析其对患者口腔菌落情况的改善效果，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2018年4月于我院行气管插管机械通气的90例患者作为研究对象，按照随机数字表法随机分为两组，各45例。纳入标准：预计气管插管通气时间≥3 d；天然牙齿≥15颗；取得家属或患者本人同意，并签署知情同意书。排除标准：合并凝血功能障碍；存在口腔手术史或呼吸道受伤史者。观察组男25例，女20例；年龄58～76岁，平均年龄65.72±3.84岁。对照组男24例，女21例；年龄55～78岁，平均年龄66.03±3.25岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者行常规口腔护理，即护士每天使用棉球沾取少量生理盐水擦拭患者口腔，3次·d-1，每次擦拭需间隔8 h。

观察组患者则采用强化口腔护理方法，护理措施如下：(1)于插管前0.5 h使用棉球沾取0.1%聚维酮碘擦拭患者口腔，并于2 min内擦拭完成，擦拭顺序如下：外侧面、内侧面、咬合面、颊部及舌面。(2)插管后则对口腔进行刷洗及冲洗。刷洗：将软毛刷放置入0.1%聚维酮碘溶液中充分浸泡15 s，待毛刷完全变软后，对口腔进行刷洗。刷洗方法如下：咬合面采用横刷法，舌面及颊部采用由内而外轻刷的方式；牙齿内外侧则采用竖刷法。刷洗顺序与擦拭顺序一致。刷洗频率为3次·d-1，每次刷洗间隔8 h。冲洗：首先，将患者床头抬高30°，其次监测气管导管内气囊压力是否维持于25～35 mmHg。仔细记录插管深度，并将呼吸道及口腔内分泌物充分吸净，随后由两名护士对患者口腔行冲洗操作。一名护士需固定好患者的头部及插管位置，将导管移至一侧，用注射器抽取0.1%聚维酮碘溶液，对舌面、颊面、牙面、咽喉及腭部进行冲洗；另一名护士使用吸痰管从另一侧嘴角开始吸出冲洗液，反复操作直至冲洗液完全吸净。冲洗结束。

1.3 观察指标

1.3.1 分别于插管后8 h、16 h、24 h检测护理前后口腔菌落情况，于护理前后使用咽拭子棉签提取咽部、扁桃体等位置分泌物，随后将棉签放置于生理盐水中，充分震荡20 s后根据10倍梯度进行稀释，从稀释液中使用10 μl定量环抽取样本，接种在直径为9 cm的血琼脂平板上，静置20 min后，将样本放置于温度为35℃，5%CO2恒温培养箱内，孵育24 h，随后选择菌落均匀分布，数量在50～100间的平板计数菌落。

1.3.2 记录患者黏膜充血、口臭、VAP等症状发生情况。

1.3.3 收集所有患者痰液样本，并对其进行菌株鉴定，做好统计记录。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 菌落计数

两组患者护理前菌落计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，观察组护理后口腔菌落计数均较低(P<0.05)，见表1。

表1 护理前后菌落计数比较

注：与护理前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05。

2.2 症状发生率

与对照组相比，观察组黏膜充血、口臭、VAP发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 症状发生率比较(n(%)，n=45)

注：与对照组相比，#P<0.05。

2.3 菌落分型

观察组经护理后口腔菌落分型中革兰阳性菌构成比低于对照组 (P<0.05)；革兰阴性菌及真菌比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 菌落分型构成比比较(n(%)，n=45)

注：与对照组相比，*P<0.05。

3 讨论

口腔卫生状况与VAP的发生存在着密切的联系，正常人群口腔内寄居者约10种左右的细菌，但它们之间处于动态平衡的状态，常规状态下不会致病[5]。行气管插管机械通气患者，因其口腔及气道处于开放状态，使得唾液分泌量大大增加，且患者自身长时间卧床，无法进食、进水，造成自身口腔清洁能力下降，口腔内各菌群动态平衡状态被打破，且呈现病理性繁殖，一旦菌群进入下呼吸道，极易发展为致病菌，进而诱发VAP的发生[6-8]。因此，对气管插管机械通气患者给予口腔护理，有助于改善患者的口腔状态，降低不良症状发生率。

常规口腔护理中仅仅在生理盐水的辅助下用棉球擦拭，但此种方法无法有效的去除口腔咽部细菌，且无法去除牙菌斑，即便擦拭频率较多，也无法较好的控制口腔菌落计数的增长。本研究结果显示，与对照组相比，观察组护理后口腔菌落计数、黏膜充血、口臭、VAP发生率均较低，表明采用强化口腔护理方法下患者口腔菌落得到较好的控制，可有效改善因气管插管机械通气所引发的临床症状，降低症状发生率，对提高口腔护理质量具有重要的作用。观察组经护理后口腔菌落分型中革兰阳性菌构成比低于对照组，但革兰阴性菌及真菌两组比较差异无统计学意义，由于患者处于机械通气的状态下，口腔及气道处于开放的状态，口腔中唾液增加，造成口腔中细菌不断繁殖及聚集，且患者无法进食，口腔自洁能力的下降，促使牙菌斑的增多，口咽部极易出现革兰阴性菌，当此种病菌进入下呼吸道时，则可演变为致病菌，从而引发VAP的发生。因此，对气管插管机械通气患者给予口腔护理从插管前便对患者口腔进行清洁，减少了口腔咽部细菌繁殖、生长及进入下呼吸道的风险；插管后采用软毛牙刷对口腔进行刷洗及冲洗操作，可有效清除口腔咽部深处细菌，同时还可清除牙菌斑，使得口腔咽部黏膜及插管壁上细菌的吸附能力大大下降，并随着冲洗液一起排出口腔，利于降低肺部感染及口腔菌落计数。此外，因0.1%聚维酮碘溶液的时效性，在护理过程中需增加冲洗及刷洗的频率，缩短护理的间隔时间，从而更好的改善患者口腔菌落情况，提高口腔护理效果。

综上所述，气管插管机械通气患者给予强化口腔护理可有效减少口腔菌落数量、降低口腔症状发生率，有助于改善患者口腔状态，值得临床推广应用。