前臂屈伸双侧毁损伤复合组织缺损修复成功1例

吴祥，张敬良

（广州中医药大学附属顺德和平外科医院，广东佛山528308）

1 病例资料

患者男，27 岁，工厂工作时不慎被冲床轧伤左前臂致疼痛、流血约3 h 入院。查体：左前臂远端掌背侧可见6 cm×12 cm～10 cm×14 cm 贯穿性伤口，尺、桡骨呈粉碎性断裂并外露，屈伸肌腱及前臂肌肉断裂，末端肢体冰凉，皮肤苍白，无毛细血管反应，左手各指活动功能受限。辅助检查：左前臂桡骨与尺骨的正侧位X 线片表现为尺、桡骨中下段粉碎性骨折，部分骨质缺损。初步诊断：⑴失血性休克（代偿期）；⑵左前臂贯穿伤；⑶左前臂尺、桡骨开放性粉碎骨折并骨缺损；⑷左前臂血管、神经、肌腱损伤；⑸左前臂皮肤软组织缺损伤（图1，2）。

图1 术前掌背侧外观

图2 内固定术前后X线片

2 治疗方法

立即对患者展开输血与抗休克对症治疗。手术分为两期。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行左上肢彻底清创+早期恢复血供（直接吻合尺动脉）+尺桡骨骨折复位钢板内固定+Ⅰ期创面VSD 覆盖。一周后，在硬膜外加臂丛神经阻滞麻醉下进行皮瓣修复术，手术分两组同时进行。

受区准备：前臂受区彻底清创，修复前臂屈伸肌腱，测量桡骨缺损长度和软组织缺损面积。将患者桡动脉、伴行静脉与头静脉进行游离。

股前外侧皮瓣设计：用彩色超声多普勒血流探测仪确定两条肌皮穿支的浅出点。根据创面形状及大小设计皮瓣，分为两叶，受区直接拉拢缝合。游离旋股外侧动脉降支15 cm 重建桡动脉的血管连续性。2/3 腓骨皮瓣的设计：按正常的腓骨皮瓣设计，切取2/3 腓骨时先用1，2 号克氏针按标记线打排孔，保留腓骨外侧1/3 骨皮质；再以线锯锯断腓骨，向近端解剖腓动脉保留血管蒂5 cm。在供区创面进行止血并观察无出血后逐层缝合，供区踝关节功能位石膏制动4 周。

受区处理：⑴将切取的2/3 腓骨皮瓣移植并覆盖受区：根据患者受区骨缺损实际情况调整腓骨远近端，再应用螺钉与克氏针对局部进行固定。⑵吻合血管：在10 倍手术显微镜下将桡动脉近远端与旋股外侧动脉降支近远端端端吻合、桡动脉近端与腓动脉端侧吻合，将头静脉、桡动脉伴行静脉与皮瓣静脉进行吻合。对全层行疏松处置后再将皮瓣缝合，并留置引流皮片。术后对患者行功能位石膏制动。

术后处理：确保适宜的休息环境，控制室温在25℃左右，每日均对皮瓣血运进行评估，持续行抗炎与抗凝等对症治疗。根据患者实际状况将外固定物拆除，在康复医师指导下进行功能康复训练。术后56 d 骨移植端局部无疼痛及纵向叩击痛，供足术后10个月拆除外固定石膏后下地负重行走。定期进行随访（图3-8）。

3 结果

术后1 周皮瓣血运良好，周围软组织愈合良好，复查小腿X 线片见腓骨连续性存在（图9）。术后5个月，患者可正常负重行走，左手功能训练见屈伸指活动、左腕关节屈伸、前臂旋前旋后功能恢复良好。术后半年复查X 线片见骨折端大量骨痂形成（图10），腓骨出现应力性骨折并有骨痂形成。本例术后无血管危象发生，腓骨皮瓣及股前外分叶皮瓣均全部成活。经12个月随访发现，皮瓣质地与外形均良好，其骨缺损部位的骨愈合情况较好，愈合时间约6个月，无骨不愈合及骨延迟愈合发生。术后随访期间依据中华医学会手外科分会拟定的相关标准进行上肢功能评估，评定结果为优（图11-14）。供区于4个月后复查时见腓骨发生应力性骨折，骨痂生长良好，并逐渐增粗。通过评估患者下肢功能良好，关节屈伸能力正常。

图3 股前外侧皮瓣设计

图4 股前外侧皮瓣切取

图5 腓骨瓣切取

图6 受区固定情况

图7 皮瓣修复术后

图8 皮瓣修复术后

4 讨论

4.1 游离保留腓骨连续性的部分腓骨皮瓣的临床应用价值

一般情况下，临床中所收治的前臂高能量损伤患者会存在严重且复杂的骨骼、肌腱与软组织损伤，由于其损伤状况极为复杂，处理较为棘手，如若处理不当极易对患者造成不可逆性伤残，也会加重其心理负担，影响其正常社会功能[1-3]。临床医师主要采用腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣等方式来修复软组织缺损问题，通过修复创面后再行Ⅱ期植骨[4]。但由于植骨部位的血运状态通常较差，往往导致骨愈合效果较差，造成治疗时间不断延长，影响预后效果，也加重其经济负担[5]。

图9 术后1周供受区X线片

图10 术后6个月供受区X线片

图11 术后12个月前臂X线片

图12 术后12个月供区X线片

图13 术后12个月随访

图14 术后12个月随访

近年来，临床提出针对此类患者开展髂骨皮瓣游离、上臂外侧骨皮瓣修复等治疗方案，即使能够对复合组织缺损问题进行一次性修复，大幅度减少临床治疗时间，但如果患者存在长段骨缺损便会受到骨量及形状的限制[6-9]。腓骨富含皮质骨，可携带小腿外侧皮瓣、股前外分叶皮瓣，能同时修复大面积的皮肤软组织缺损[10-14]。以往临床在腓骨皮瓣修复时需要将患者的整段腓骨进行切除，但此操作可导致患者小腿负重受影响。我们应用保留腓骨连续性的部分腓骨带监测皮岛游离腓骨复合组织瓣联合股前外分叶皮瓣修复前臂毁损伤复合组织缺损有以下优点：⑴手术操作时需对患者的腓骨外侧骨皮质进行保留，受正常负重应力的影响可使患者残存的腓骨变粗，使得腓骨正常直径得以恢复，进而减少对踝关节功能的影响，并且不受外踝上6 cm 切取限制，能够向远端延长切取长度，进而有利于延长腓血管蒂，避免了血管蒂长度不足的相关问题，较好地促进了受区血管的吻合情况。⑵通过手术治疗，患者的骨骼与软组织损伤可获得一次性的修复，且能够保持局部良好的血供状态，积极促进骨愈合，避免治疗时间延长，最大程度恢复患手功能。⑶切取2/3 腓骨后保留的1/3 腓骨可见明显增粗，不影响其稳定性。但仍有部分缺点：手术切取难度较大，需要较高的显微外科技术；腓骨切取后需石膏固定供区至少2个月，避免腓骨再次骨折。

4.2 手术注意事项

该项手术临床效果较为满意[15]，但切取腓骨皮瓣时应注意：⑴小腿外侧血管繁多且纤细，术中进行解剖处理操作需轻柔，以防出现血管危象问题。⑵切取腓骨时，测量好所需长度、直径，以1.2 号克氏针按标记线打排孔，保留腓骨外侧1/3 骨皮质[16]；再以线锯锯断腓骨，避免高能量电动摆锯对腓骨血运造成损伤。⑶若需切取游离腓骨较长，向近端解剖靠近腓骨小头，需显露腓总神经，避免损伤。