吻合皮神经的腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损

陈佳，王正林，杨鹏飞，周杨森，王明红

（1.重庆市九龙坡区九龙社区卫生服务中心外科，重庆400080；2.陆军军医大学附属西南医院关节外科中心，重庆400038）

足踝部结构特殊，创伤及手术后易出现皮肤坏死，致皮肤软组织缺损、血管神经外露、骨与肌腱外露等，创面常经久不愈，给患者局部功能造成较大损害。2006年10月-2017年3月，我中心采用吻合皮神经的腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损31例，皮瓣成活率较高，感觉恢复良好，外观、功能恢复优良，较好地解决了该类创伤治疗的难题，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男19例，女12例；年龄17～76 岁，平均47 岁，右侧17例，左侧14例。烧烫伤7例，车祸伤14例，工伤10例。其中单纯性皮肤软组织缺损7例，合并血管、神经断裂3例，合并肌腱断裂、骨外露10例，合并外踝或跖骨开放性骨折8例，合并跟骨部分缺损3例。伤后8 h 内急诊手术18例，清创后于30 d 内手术10例，伤后5年内手术3例。皮肤缺损范围5.5 cm×3.5 cm～13.5 cm×8.5 cm，完成手术时间2～3.5 h，平均2.5 h。

1.2 手术方法

采用持续硬膜外阻滞麻醉，大腿使用气囊止血带。创面彻底清创，合并骨折者先行内固定治疗，合并血管、神经、肌腱损伤者，同时行显微探查与修复。根据创面形状、大小设计皮瓣，供区设计皮瓣大于受区缺损1.5～2.0 cm，外踝上5.0 cm为皮瓣旋转点，腘窝中点至外踝与跟腱中点的连线为皮瓣轴线，用逆行法解剖腓肠神经营养血管皮瓣，深筋膜下间隙游离，筋膜蒂宽3.0 cm 以上，皮桥宽约1.5 cm，切开皮肤明道转移。在蒂部结扎小隐静脉[1]，同时将小隐静脉近断端在受区与大隐静脉端侧或端端吻合[2]，将腓肠神经近断端与受区腓浅神经（或隐神经）缝合，皮瓣下放置引流条数根，供区采用中厚皮片移植，加压包扎。皮瓣切取范围7.5 cm×5.0 cm～15.5 cm×10.0 cm。

1.3 术后处理

术后严格卧床1 周，保持室温20℃～26℃，足踝部支具制动2 周，予抗感染、抗凝、解痉、对症等治疗。72 h 内密切观察皮瓣的温度、颜色、毛细血管反应等，如因回流不畅、局部血肿压迫等出现皮瓣血供障碍，应立即调整体位，拆除部分缝线，使皮瓣处于较为松弛状态[3]。24 h 后拔出引流条，2 周拆线及拆支具行功能康复训练。

图1 术前瘢痕挛缩、畸形明显

图2 皮瓣设计

图3 术中瘢痕切除及松解术

图4 皮瓣转移修复

图5 术后1周皮瓣完全成活，血运好

图6 术后1周植皮完全成活

2 结果

本组病例均获得随访，随访时间为6～48个月，平均24个月。本组优26例，占83.9%，伤口Ⅰ期愈合，愈合时间为7～14 d。皮瓣及植皮完全成活，术后2年复查见皮瓣色泽红润，神经恢复满意，两点辨别觉4～8 mm，出汗试验明显，触觉、痛觉、温度觉恢复满意。瘢痕增生不明显，无明显主观感觉不适，踝关节及跖趾关节主动屈伸活动度达正常范围，完全恢复正常生活及工作。良4例，占12.9%，供区植皮全部成活，皮瓣绝大部分成活，远端部分坏死，经清创换药后伤口Ⅱ期愈合，愈合时间12～21 d。术后2年复查见皮瓣色泽红润，神经恢复较满意，两点辨别觉6～10 mm，出汗试验较明显，触觉、痛觉、温度觉恢复较满意。轻度瘢痕增生，偶感轻度痒痛不适，踝关节及跖趾关节主动屈伸活动受限达15°～25°，较好地恢复生活及工作。差1例，占3.2%。供区植皮成活，皮瓣完全坏死，经手术清创、交腿皮瓣及植皮治疗后伤口愈合，因局部瘢痕粘连明显，活动时感痒痛不适，踝关节及跖趾关节主动屈伸活动明显受限，轻度跛行步态。

典型病例：患者女，53 岁，因车祸致右足踝皮肤瘢痕挛缩、疼痛、功能障碍5年入院，诊断为右足背及外踝皮肤重度瘢痕挛缩。切除并松解后皮肤缺损面积约13.0 cm×8.5 cm，行同侧逆行腓肠神经营养血管皮瓣转移修复，将皮瓣内腓肠神经近断端与踝前腓浅神经作端端吻合，手术顺利，外观、功能恢复较满意（图1-6）。

3讨论

3.1 手术适应证

腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移可用于修复小腿中下段、踝及足部近1/2 的软组织缺损[4-6]，基于解剖学研究在腓动脉近端灌注亚甲蓝，发现小腿后部亚甲蓝染色范围上至小腿中上1/3 处，两侧达小腿侧中线，远端至外踝上4.0～5.0 cm，腓动脉最低一个肌间隔穿支血管在外踝上5.0 cm 处。因此，根据腓肠神经皮瓣供血特点，安全的切取范围即为亚甲蓝染色范围。本组皮瓣远端部分坏死4例，均系近端切取超过小腿中上1/3 而致转移后皮瓣远侧部分出现血运障碍。因此，皮瓣切取范围超出其血供范围是影响皮瓣成活的最重要因素。足底部远侧1/2及足内侧软组织缺损应谨慎选择，若为肥胖患者的病例不建议采用[7]。

3.2 手术注意事项

足踝部皮肤软组织缺损的创面修复质量对骨折不愈合、骨坏死、创面感染、骨髓炎的防治至关重要，是足踝功能恢复的重要前提条件。同样也应遵循皮肤缺损覆盖之原则[8]，要求“宁近勿远、宁简勿繁、能同侧勿对侧、能带蒂勿游离”。

⑴皮瓣设计要略大于受区，蒂部要宽松，带皮桥明道转移，勿存张力。⑵在蒂部结扎小隐静脉，以免远端静脉血倒灌致皮瓣“胀死”，并注意勿损伤蒂部的筋膜组织，以防损伤皮瓣的血液循环系统[9]。⑶皮瓣筋膜蒂不能少于3.0 cm，仔细解剖供受区皮神经、静脉，力争Ⅰ期显微吻合，可重建皮瓣感觉功能及改善皮瓣静脉回流，提高皮瓣耐磨性，避免出现水疱及溃疡，改善局部皮肤感觉功能，提高皮瓣成活质量。⑷切取皮瓣时周缘间断缝合皮肤与深筋膜，防止皮肤与深筋膜分离而损伤动静脉血管及皮肤穿支[10]。⑸皮瓣下放置引流防止血肿形成，缝合线间距不宜过密，以免引流不畅或压迫皮瓣蒂部，造成坏死。足踝部创面有骨缺损及空腔形成时，建议携带部分腓肠肌的肌皮瓣转移填塞空腔，防止感染。⑹妥善固定患侧踝关节，因肢体制动对皮瓣的成活可产生直接影响，否则将会对蒂部产生牵拉或扭转，影响皮瓣血运，严重者可致皮瓣坏死[11]。

3.3 该皮瓣的优缺点

腓肠神经营养血管皮瓣在同一手术区域操作，不需寻找知名血管蒂，不牺牲主干血管，切取范围较大，有良好的耐磨性，可设计成较长皮瓣转移修复中足部软组织缺损。皮瓣具有血供丰富、解剖位置恒定、操作较简单可靠[12]、成活率及合并症治愈率较高等优点，是重建足踝部皮肤软组织缺损的较好方法，易于在基层医院普及、推广。该类皮瓣同样具有一些不足之处：⑴部分病例皮瓣转移及植皮愈合后，供受区易形成明显的线状瘢痕，稍感痒痛不适。⑵牺牲一条腓肠神经，可造成足背外侧等相应支配区域感觉缺失。⑶部分病例皮瓣成活后收缩，外观略显臃肿。